江西省妇幼保健院曾晓明 新产程标准 难产 产钳 内容 第一部分 新产程标准简介第二部分 难产识别及处理第三部分 产钳助产第四部分 产钳培训方法 新产程标准的由来 2002年开始 张军等产科专家开展了一系列的新产程图研究 大规模 多中心 全美19家医院23万孕产妇 采用新的统计学方法 经历10余年 研制了新的产程图 呈现了完全不同的产程图形式 对产程划分 产程异常时限提出了颠覆性的概念 时春燕 新产程标准及处理的专家共识 2014 中华妇产科学杂志 2014 7 新产程标准及处理的专家共识 2014 新产程标准及处理的专家共识 2014 要点 第一产程 1 潜伏期 潜伏期延长 初产妇 20h 经产妇 14h 不作为剖宫产指征 破膜后至少给予缩宫素静脉点滴12 18h 方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下 缓慢但仍然有进展 包括宫口扩张及先露下降的评估 的第一产程不作为剖宫产指征 新产程标准及处理的专家共识 2014 要点 2 活跃期 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准 当破膜且宫口扩张 6cm后 如宫缩正常 宫口停止扩张 4h诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳 宫口停止扩张 6h诊断活跃期停滞 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 新产程标准及处理的专家共识 2014 要点 第二产程第二产程延长的诊断标准 行硬脊膜外阻滞无硬脊膜外阻滞初产妇4h3h经产妇3h2h由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的 当胎头下降异常时 在考虑阴道助产或剖宫产之前 应对胎方位进行评估 必要时进行手转胎头到合适的胎方位 第二部分 难产的识别及处理 识别1 产程图 潜伏期延长不作为剖宫产指征潜伏期产程停滞剖宫产指征当破膜且宫口扩张 2cm后 如宫缩正常 宫口停止扩张 6h诊断潜伏期停滞 如宫缩欠佳 宫口停止扩张 8h诊断潜伏期停滞活跃期停滞剖宫产指征第二产程延长剖宫产指征 产钳助产指征 识别1 产程图 产程进展停滞 识别1 产程图 胎头下降停滞 识别2 腹部检查 视诊 子宫下段拉长 病理性缩复环 膀胱充盈 识别2 腹部检查 触诊 腹部检查与阴道检查检查胎方位是否相符耻骨联合上触诊胎头与阴道检查胎头高低是否相符 识别3 内诊检查 宫颈情况 宫口大小 宫颈质地 厚薄 有无水肿等宫颈水肿的原因分析宫颈水肿的处理宫颈与胎头的紧贴程度 破膜后 识别3 阴道检查 先露高低 标志点 坐骨棘水平与 宫口开大 平行 必须同样关注先露高低与宫口开大一般规律 识别3 阴道检查 有无大 小便潴留大 小便潴留是否影响了胎头下降导尿 开塞露 识别3 阴道检查 头盆评估 骨盆内测量 主要径线胎儿体重估算颅缝重叠 产瘤形成 双顶径的高低双顶径与胎头之间的间隙得出结论 头盆相称基本相称头盆不称 识别3 阴道检查 明确胎方位 宫口大于3cm 必须查清胎方位主要依据 颅缝 囟门 胎儿耳廓正确对待 枕后位 枕横位 胎头高直位 诊断 腹部检查 高直前位腹前壁则为胎儿背部 高直后位时腹前壁则为小肢体 耻骨联合上方可触及胎儿颏部 即可诊断 临产后 胎头不入盆或下降缓慢 宫颈扩张缓慢 开大3 4CM即可停滞 产程延长 阴道检查 胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上 高直前位时 小囟门靠近耻骨联合 大囟门靠近骶骨前 高直后位时 小囟门在骶骨前 大囟门靠近耻骨联合 宫颈水肿 高直后位一旦确诊 立即剖宫产 高直前位 胎儿不大 骨盆正常 加强宫缩 使其自然转位 严密观察1 2小时 无进展 应采用剖宫产 高直前位与正枕前位鉴别 高直前位 正枕前位 高直后位与正枕后位鉴别 高直后位 正枕后位 前不均倾位 指枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆 诊断 腹部检查 难以判断 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上 矢状缝向后移 靠近骶岬侧 后顶骨大部分尚在骶岬之上 盆腔后半部空虚 同时前顶骨紧嵌于耻骨联合后方 宫颈前唇因受压出现水肿 尿道受压而不易插尿管 剖宫产后还可以证实产前诊断 即右枕横位的前不均倾位 剖宫产后检查 新生儿产瘤在左顶部 反之在右顶部 一旦确诊需剖宫产 前不均倾与枕横位鉴别 前不均倾 枕横位 持续性枕后位 处理 枕后位无头盆不称可试产 但严密观察产程 第二产程若判断可以经阴分娩 可徒手旋转胎头 若右枕后位可顺时针旋转135 持续性枕横位 处理 徒手转胎头产钳或胎吸旋转助产 徒手转胎位 手指旋转LOP时 右手的示指及中指指尖放在前顶骨上端的边缘 逆时针方向旋转胎头 旋转成功后持续抵住胎头2 3阵宫缩 防治回返 ROP时 通常采用左手操作 枕横位手指转胎头 枕后位手指转胎头 徒手转胎位 徒手旋转可以减少头位难产的发生手法不当可以引起头颅血肿 颅骨骨折 颅内出血术前仔细评估头盆选择转胎位的合适时机注意手法避免盲目多次尝试 第三部分产钳助产 阴道助产的指征 产妇适应症1 第二产程延长2 产妇疾病 需要缩短第二产程胎儿指征1 第二产程任何提示胎儿宫内安全受到威胁的情况 如 脐带脱垂 2 胎儿窘迫 胎心监护 类图形 不良 类图形 出现频发晚期减速 重度变异减速 基线变异缺失 产钳助产的先决条件 胎头已衔接 胎儿双顶径已通过骨盆中腔 S 3以下 腹部不可触及胎头 双胎第二个胎儿例外 胎儿顶先露宫口已开全 胎膜已破无头盆不称家属及产妇同意并能接受风险 包括失败需改行剖宫产可能 如何选择合适的产钳 Simpson产钳枕前位 枕后位的低位产钳 臀位后出头困难Kielland旋转产钳枕前位持续性枕横位的低位产钳中低位产钳 产钳助产基本步骤 上钳 合锁 旋转 牵引 下钳 Kielland产钳操作1 上钳 以LOT为例 1 锁对枕骨 确认前 后叶 LOT时 右叶为前叶 左叶为后叶 2 上前叶 右手执笔式或握式执前叶产钳柄 钳叶约与水平呈60度向下 左手四指置胎儿面部与阴道侧壁之间 保护宫颈及阴道壁 将前叶产钳沿左手掌与胎头之间插入 直到钳叶越过宫颈 以左手大拇指为支点 钳柄逐渐向下 然后使钳叶从左手掌慢慢地沿着胎头的面颊部弯度经阴道侧壁滑向耻骨联合后方 即安置于胎儿的前顶部 3 上后叶 左手置于阴道后壁与胎头之间 保护阴道后壁及后穹窿 右手执后叶产钳柄 钳叶先垂直向下 盆弯侧顺左手掌和胎头之间轻轻插入 直到钳叶越过宫颈 逐渐退出左手 钳柄同时渐渐地向下 使其到达与前叶产钳相对应位置 Kielland产钳操作2 合锁 以LOT为例 前 后叶手柄置于同一水平并扣锁如前 后叶深浅不一 将深的叶向外拉出 不可将浅的产钳送入 检查确认未夹住宫颈或阴道壁组织 Kielland产钳操作3 旋转 以LOT为例 单手或双手拇指与食指及中指握住产钳钳肩 轻柔旋转至枕前位 钳锁朝向正上方 再次检查产钳位置 后囟中部位于手柄中间 手柄平面上1cm 钳叶柄上的窗与胎头之间的间隙 不应超过一指尖 枕前位时上部为人字缝 每叶上部平面同等距离 矢状缝位于两叶之间 Kielland产钳操作4 牵引 以LOT为例 单手或双手食指及中指着力于产钳钳肩 按骨盆轴方向牵引 先向下 向外 逐渐转向水平 直至胎头枕骨自耻骨联合下露出后下钳 如果产妇疲乏无力或病情危急 可以协助胎头轻度仰伸后再下钳 Kielland产钳操作5 下钳 以LOT为例 一般先下右钳 或先下容易下的钳 与上钳的动作相反 后下的钳可协助胎头娩出 如其中一把下钳困难 可随胎头一起娩出 不可强行下钳 Kielland产钳操作视频演示1 Kielland产钳操作视频演示2 simpson产钳操作 上钳 左手持左叶产钳 右手伸入阴道后壁 指尖过宫内口保护软产道 Simpson产钳开始时手柄垂直放入 沿手掌与胎头之间间隙 顺盆弯慢慢前进 边进边移向骨盆左侧 将左叶置于胎头左侧 当钳叶窗进入阴道后退出右手 调整钳叶于适当深度 右叶同法 扣锁 调整手柄于同一水平并扣锁 检查产钳位置是否安全 牵引及下钳 一手握钳柄牵拉 另一手放在杆上 按骨盆轴方向牵引 先向下 向外 逐渐转向水平 胎头着冠后后向上牵引帮助仰伸 呈J字形 当能看到颌骨时 下钳 simpson产钳操作视频演示 特殊类型产钳 宫口开全后脐带脱垂的处理双胎第一个胎儿顺产 第二个胎儿出现胎儿窘迫时的处理 双胎第二个胎儿产钳助产 双胎第二个胎儿产钳助产 双胎第二个胎儿产钳助产 产钳助产特殊情况应对 合锁失败 旋转失败牵拉失败原因及处理产钳窗套住胎手的预防及处理 并发症的预防 产后出血 最常见 新生儿脸部擦伤 第四部分 产房操作培训方法 目标 产房一线医生能独立完成各项操作 顺产接生人工剥离胎盘术会阴侧切缝合术 度会阴裂伤缝合术产钳助产产钳助产术后会阴缝合宫腔水囊 纱条填塞4cm以内会阴血肿切开缝合参与各项抢救操作 目标 二线医生能独立完成的操作 复杂产道裂伤缝合肩难产处理内倒转处理5cm以上会阴血肿切开缝合术会阴 度裂伤缝合决定并主持产钳助产主持各项抢救 途径 建立产房医师操作培训制度将产房操作能力作为医生值班升级必备条件之一与奖金挂钩建立产房医师操作培训监督机制 产房医师操作培训制度 操作类别一 1 会阴侧切缝合术 2 人工剥离胎盘术 3 阴道穹窿填塞术 4 顺产接生合格条件 见习手术5台 在已具备手术资格医师指导下完成手术20例 操作类别二 5 会阴血肿 4cm以内 清除缝合术 6 度会阴裂伤缝合术 7 宫腔水囊 纱条填塞术合格条件 作为助手参与手术5台 在已具备手术资格医师指导下完成手术10例 操作类别三 8 产钳助产术 9 产钳助产术后会阴缝合合格条件 作为第一助手参与手术5台 在已具备手术资格医师指导下完成手术20例 产房医师操作培训制度 操作类别四 10 度会阴裂伤缝合术11 复杂产道裂伤缝合术12 巨大血肿 超过5cm 处理13 内倒转术14 肩难产处理15 胎盘植入诊断及处理合格条件 作为第一助手参与手术5台 在已具备手术资格医师指导下完成手术5例视为合格 医生值班升级必备条件 操作类别一 二 三全部合格视为一线医师操作培训合格 才具备升二线班资格手术类别四合格视为产房二线医师培训合格 才具备升三线班资格 监督机制 操作完成后填写表格 指导老师 上级医生或助产士组长 签字认可 谢谢