保护性约束的实施和注意事项 1 反思 患者自行拔除留置针 导尿管 气管插管 引流管 以前我们没有重视 只是在发生之后多强调了管道安全的重要性 管道意外拔除是常见的护理安全隐患 应该采取相关的措施 防范于未然 找出问题 解决问题 制定标准化 2 神志不清躁动 约束不当 不理解 不配合 镇静不到位 病人因素 护理人员 搬运患者及各项护理操作时 固定方法 约束带使用不规范 缺乏应急能力 护理工作忙 人员相对不足 护理管理 缺乏应急事件处理培训 缺乏相关知识培训 不够重视拔管的危害 日常维护 监督管理不到位 责任心不强 敷料未及时更换 消毒 导管意外拔除 找原因 3 4 5 6 7 其他 治疗 换药 查体 护理 输液 翻身 擦浴 拍背排痰 环境 灯光 噪音 抢救 心理 焦虑 恐惧不 8 一 镇痛镇静治疗 NICU病人处于强烈的应激环境之中 由于自身严重疾病的影响 各种有创诊治操作 气管插管 长时间被约束在床上 灯光长明 各种噪音 机器声 报警声 呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世 这一切使病人感觉到极度的 无助 和 恐惧 构成病人的恶性刺激 增加病人的痛苦 甚至使病人因为这种 无助与恐惧 而躁动挣扎 危及生命安全 医学调查表明 离开NICU的病人中 有接近一半的病人对于其在NICU中的经历保留有痛苦的记忆 而部分病人存在着焦虑与躁动 因此 我们在抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 因此镇静与镇痛应作为NICU病人的常规治疗 9 镇痛镇静的目的与好处 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感帮助和改善患者睡眠减轻或消除患者焦虑 躁动甚至谵妄降低患者的代谢速率 减少其氧耗氧需减轻各器官的代谢负担 10 二 保护性约束 国际上没有通用的定义 美国卫生保健财政管理局 HealthCareFinanceAdministraion HCFA 将身体约束定义为 使用任何物理或机械性设备 材料或工具附加或临靠与患者身体 使其不能轻易移除 从而限制其自由活动 防止其触碰自己身体 这是目前被引用较多的身体约束定义 1992年 HCFA把防止患者坠床的床档也定义为一种身体约束 11 约束的目的 目的 控制患者危险行为的发生 避免病人伤害他人或自伤 意识障碍 谵妄躁动的病人防止坠床的发生 对治疗 护理不合作的病人保证治疗护理得以顺利实施 12 主要运用于 降低意外拔管率 用于脊髓损伤的患者 用于不合作患者的检查或操作 用于具有行为或者精神障碍的患者 13 实施要点 评估患者 操作要点 患者指导 Step1 Step2 Step3 14 操作前评估 必要性约束时间病情及意识约束带种类肢体活动局部皮肤完整性 评估 15 主要内容 约束带使用目的约束带使用管理约束带的使用方法使用约束带的注意事项约束技术并发症的预防及处理 16 约束带使用目的 预防患者从床上 椅子或轮椅跌落 限制活动 固定静脉输液手臂以防针头移位 固定身体以免自行下床而跌落 预防自伤 防止患者自行拔出导尿管或拆除敷料 预防攻击他人 17 约束带使用管理 限制患者行为主要是指对有严重精神症状 抑郁症麻醉后或其他原因引起的躁动有伤人 自伤及自杀可能的患者使用镇静类药物 需加强监护并限制患者活动范围 通过使用约束带等方式保护患者 防止意外发生 限制患者行为的措施一定严格掌握指征 尽可能减少使用 18 约束带使用 1 医生或护士发现有需要采取措施约束患者行为的情况时 医护之间要及时相互沟通 由医生下达临时医嘱 医嘱注明限制患者行为持续时间 最长时间不得超过24小时 2 若限制患者行为的持续时间超过24小时 医生必须对限制患者行为的必要性进行评估 并记录在病程记录中 护士遵医嘱在采取约束患者行为前 主管医生或值班医生要向患者或家属说明约束患者的必要性 约束患者的方法 开始时间和可能持续的时间 约束患者后可能出现的意外情况 拒绝约束患者可能造成的后果 家属如何配合等 并征得患者家属的口头同意 3 护理人员对上约束带或采取了约束行为措施的患者 在护理记录单中要有记录 19 约束带使用 4 对患者采取约束措施后 护士要加强对患者的观察 至少15分钟要巡视检查一次 检查约束带松紧是否合适 约束患者器具是否安全 约束措施是否恰当 病情是否允许终止约束情况 5 病情稳定 评估可以解除约束时 护士要通知医生检查患者 由医生决定是否解除约束 6 严重精神疾病患者 如果上约束带后或采取约束措施后 仍难保证患者自身及其他人员安全的 要及时向医教部或总值班报告 并将患者转到有完善措施的精神病专科医院或专科病房 一确保患者安全 7 在约束患者过程中医务人员要严格遵守 医务人员医德规范 执行 保护性医疗制度 充分尊重患者及家属的价值观 宗教信仰和文化背景 注意对患者个人隐私的保密 20 约束带的使用方法 宽绷带约束法 常用于固定手腕和踝部 先用棉垫包裹手腕或踝部 再用宽绷带打成双套结套在棉垫外 稍拉紧使之不脱出 以不影响血液循环为宜 然后将带子系于床缘上 注意 上肢外展不得超过90度 以免造成臂丛神经损伤 肩部约束带约束法 用于限制患者坐起 用布缝制成宽5cm 长120cm的约束带 操作时患者两肩套上袖筒 腋窝衬棉垫 两袖筒上的细带在胸前打结固定 将下面的两条长带系于床头 必要时将枕头横立于床头 也可用大单代替肩部约束带 双膝约束带 用于固定膝部 限制患者下肢活动 膝部约束带宽10cm 长250cm 用布制成 操作时两膝衬棉垫 将约束带横放两膝上 宽带下的两头带固定一侧膝关节 然后将宽带两端系于床缘上 也可以用大单代替 21 使用约束带的注意事项 1 约束带是一种保护患者安全的装置 用于躁动患者 有自伤或坠床的危险 或治疗需要固定身体某一部位时 限制其身体及肢体的活动 在应用的约束过程中 应掌握使用约束带的目的及注意事项 2 严格掌握保护具应用的适用证 维护患者尊严 不能以约束来对患者进行威胁或处罚 3 保护具只能短期使用 使用时要让患者肢体处于功能位置 护士要协助患者翻身 保证患者安全 舒适 22 使用约束带的注意事项 4 使用约束带时 约束带下应垫衬垫 固定松紧适宜 其松紧度以能伸入1 2根手指为宜 注意每15 30分钟观察一次约束部位的血液循环 包括皮肤的颜色 温度 活动及感觉等 每2小时定时松解一次 并改变患者的姿势 给予受约束的肢体运动 必要时进行局部按摩 促进血液循环 5 记录使用保护具的原因 时间 每次观察结果 相应的护理措施 解除约束时间 6 注意观察行为受约束患者的心理变化 加强心理疏导和护理 对约束患者行为的相关情况 护士应在护理记录中记录 23 约束技术操作并发症的预防及处理 概论 约束技术是指为了保证患者安全及治疗的顺利进行 根据患者病情及治疗的需要 使用各种约束用具将患者身体的某个或某几个部位固定制动的方法 根据约束部位不同可分为手约束法 肢体约束法 肩部约束法 全身约束法等 24 约束技术操作并发症 一 患者及家属焦虑 紧张 恐惧 二 皮肤擦伤 三 关节脱位或骨折 五 肢体血液回流障碍 六 压疮 七 疼痛 25 一 患者及家属焦虑 紧张 恐惧 临床表现 1 患者极不配合 吵闹反抗 挣扎抗拒约束 2 家属表示不理解 责备工作人员 甚至自行松解约束 预防措施 1 约束前向患者和家属做好知情同意及解释工作 告知患者及家属约束的目的是为了保护患者 取得患者及家属的配合 2 严格执行约束的相关制度 如严禁采用约束法惩罚患者 对于不合作及有危险行为的精神病患者要先予以警示 无效者再予以约束 实施约束时应态度和蔼 处理措施 1 评估患者及家属的心理状态与合作程度 及时予以解释 尽量争取患者及家属的理解与配合 2 患者约束后要及时做好患者及家属的安抚工作 评估患者病情 及时松解约束 3 必要时由医生协助解释工作或遵医嘱使用药物稳定患者情绪 26 二 皮肤擦伤 临床表现 约束部位 尤其是手腕 脚踝 腋下等部位 皮肤出现刮擦 发红 破皮 预防措施 1 约束前尽量做好患者的解释工作 争取患者的配合 避免其挣扎 2 在约束部位垫一定厚度的软棉布 3 注意约束的松紧度 尽量减少被约束肢体的活动度 处理措施 1 根据患者病情 尽早松解约束 2 交待患者勿抓 挠 对于皮肤擦伤部位 用0 5 聚维酮碘溶液外涂 保持局部的清洁干燥 3 若发生溃烂 破损 则换药处理 27 三 关节脱位或骨折 临床表现 受伤关节或肢体疼痛 肿胀 活动障碍 预防措施 1 评估患者的合作程度 对情绪特别激动 反抗强烈者可暂缓执行约束 并邀请患者信赖的人给患者解释 尽量稳定患者情绪 争取患者的配合 2 掌握正确的约束方法 避免用力过猛 3 及时评估约束部位的关节及肢体活动 处理措施 1 一旦发现异常 充分评估约束部位的关节及肢体活动 立即报告医生 2 交待患者及家属受伤部位制动 3 配合医生完成相关检查 请相关科室会诊处理 28 三 关节脱位或骨折 临床表现 1 肌皮神经受损肱二头肌萎缩 肘关节屈曲受限 2 肘正中神经损伤前臂不能旋前 屈腕力减弱 拇指 示指及中指不能屈 拇指不能做对掌运动 拇指 示指 中指远节感觉障碍最明显 鱼际肌萎缩 手掌变平坦 形成 猿手 3 尺神经受损屈腕力弱 环指和小指的远节不能屈 小鱼际肌萎缩变平坦 拇指不能内收 骨间肌萎缩 掌骨间出现深沟 各指不能相互靠拢 各掌指关节过伸 第4 5指的指间关节弯曲 形成 爪形手 手掌 手背内侧缘感觉丧失 4 桡神经损伤前臂伸肌瘫痪 不能伸腕 伸指 抬前臂时呈 垂腕征 感觉障碍以第l 2掌骨间隙背面的 虎口区 皮肤最为明显 5 腋神经损伤三角肌瘫痪 肩关节外展幅度变小或不能外展 三角肌区皮肤感觉障碍 若三角肌萎缩 肩部失去圆隆外观 肩峰突出 形成 方肩 畸形 6 胸长神经受损前锯肌瘫痪 表现为 翼状肩 上肢上举困难 不能做梳头动作 7 胸背神经受损不能做背手动作 29 三 关节脱位或骨折 预防措施 1 约束前向患者告知 尽量争取患者配合 避免用力挣扎牵拉 2 掌握正确的约束方法 避免用力过猛 肢体约束于功能位 3 评估患者病情 及时松解约束 尽量避免长时间约束患者 4 需长时间约束者 定期松解 活动肢体 处理措施 1 理疗 如电刺激疗法 红外线 磁疗等 2 功能锻炼 并可配合针灸 按摩 推拿等 3 应用神经营养药物 如维生素B1 维生素B6 维生素B12 复合维生素B等 4 及时观察患者病情变化 记录功能恢复情况 5 不断评价治疗与护理的效果 为进一步处置提供依据 30 五 肢体血液回流障碍 临床表现 约束部位以下皮肤青紫 肿胀 感觉麻木 疼痛 严重者发生坏死 预防措施 1 约束时用多层软棉布衬垫 2 约束后多巡视患者约束的松紧情况 避免因患者过度挣扎而致约束过紧 3 评估患者病情 及时松解约束 尽量避免长时间约束患者 4 需长时间约束者 定期松解 活动肢体 处理措施 1 立即松解约束 活动肢体 以促进血液回流 2 用50 硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位 3 局部按摩 理疗等 4 发生局部组织坏死者请外科医生协助处理 5 密切观察 记录病变部位皮肤情况 6 不断评价治疗与护理的效果 为进一步处置提供依据 31 六 压疮 临床表现 受压部位皮肤压痕 疼痛甚至破溃 预防措施 1 约束时用多层软棉布衬垫 2 评估患者病情 及时松解约束 尽量避免长时间约束患者 3 需长时间约束者 定期松解 活动肢体 变换约束体位与约束方法 并按摩受压部位 4 保持皮肤及床单位清洁干燥 处理措施 1 松解约束或更换约束部位与方法 2 皮肤未破损的受压部位予以局部按摩 涂抹塞肤润 3 皮肤破损者换药处理 32 七 疼痛 临床表现 患者自觉约束部位或制动肢体疼痛 甚至感觉全身疼痛 松解后不能活动自如 预防措施 1 做好解释与安抚工作 使患者从心理上接受约束这一保护性的干预措施2 避免长时间约束患者 3 避免约束过紧 处理措施 1 评估疼痛是否存在关节脱位或骨折等严重并发症 如有关节脱位或骨折 则暂停活动 2 松解约束后 在工作人员保护下逐步活动肢体