国家基本公共卫生服务规范 第三版 老年人健康管理服务规范解读 古蔺县CDC 主要内容 一 第三版规范修订说明 二 规范解读 新增调整 老年人健康管理服务规范解读 一 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 常住居民 概念 辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民 二 服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查和健康指导 一 生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 老年人生活自理能力评估表 说明 体检中重视评估表信息采集与评估问题 老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间 印表时增加 老年人认知功能评估 说明 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 老年人情感状态评估 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 二 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 双侧 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 肺部 心脏 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 听力检查 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么名字 注意检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力情况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手摸后脑勺 捡起这支笔 从椅子上站起 走几步 转身 坐下 判断其运动功能 三 辅助检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素 空腹血糖 血脂 总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 心电图和腹部B超 肝胆胰脾 检查 说明 尿素氮 更改为 血尿素 尿素氮 血尿素 尿素分子中含有两个氮原子 因此1mmol L尿素 2mmol L尿素氮 世界卫生组织推荐用尿素mmol L表示浓度 但国内仍习惯用尿素氮表示 卫生部医政司1997年颁布的 全国临床检验操作规程 中明确要求 不论在临床检验报告中 还是在质量控制工作中一律使用尿素 不再使用尿素氮一词 四 现存主要健康问题 五 住院及用药情况 六 健康评价 健康评价模板1 先评价疾病 新发疾病 原有疾病情况 型糖尿病 本次血糖控制满意 不满意 血压值 2 症状 本次体检病人自述有头晕头痛等症状 3 一般状况 血压 已管理高血压病人的评价 本次血压控制满意 不满意 血压值 例如 原发性高血压 本次血压控制不满意 160 100mmHg 非已管理高血压病人的评价 本次体检血压超过正常 血压值 血压正常不用评价 腰围 男性超过90cm 女性超过85cm 则评价为 中心型肥胖 腰围 如 中心型肥胖 腰围93cm 体质指数 如果有超重或肥胖则评价为 超重 体质指数 25Kg m2 老年人认知功能和情感状态 65岁老年人初筛为阳性也需要评价 阴性不评价 如自理能力可自理的不需要评价 4 生活方式评价 存在吸烟 饮酒 不锻炼等不健康的生活方式 5 查体有异常需要评价如缺齿 视力问题等 6 辅助检查评价 举例 1 血常规异常 血红蛋白降低 90g L 血小板降低 50 109 L 等 2 尿常规异常 尿糖 等 3 空腹血糖评价同血压 4 心电图异常 T波改变等 5 肝功能异常 血清谷丙转氨酶升高 200U L 等 6 肾功能异常 血清肌酐升高 180umol L 等 7 血脂异常 总胆固醇升高 7mmol L 等 8 腹部B超异常 双肾结石等注意 所有评价均针对有异常的评价 无异常的不评价 七 健康指导 八 危险因素控制 三 服务流程 四 服务要求 一 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件 二 加强与村 居 委会 派出所等相关部门的联系 掌握辖区内老年人口信息变化 加强宣传 告知服务内容 使更多的老年人愿意接受服务 三 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 具体内容详见 居民健康档案管理服务规范 健康体检表 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人 本次健康管理服务可作为一次随访服务 四 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健 疾病防治等健康指导 五 工作指标 老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数 100 估算年内辖区内65岁及以上常住居民数 常住人口数 11 54 调整说明 1 考核指标 更改为 工作目标 2 接受健康管理是指建立了健康档案 接受了健康体检 健康指导 健康体检表填写完整 居民健康体检表更新说明 新增调整项目内容 1 足背动脉搏动 调整为选检项目 2 删除 中医体质辨识 3 明确B超为 腹部B超 4 健康指导中减少一个 口 5 减体重目标增加 Kg 单位 新旧体检表交替重要提醒 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 填表说明 健康体检表 相关提示 相关提示 关于健康体检表 主要用药情况 相关提示 体检存在问题说明 老年人体检项目不全即为不规范 体检表有结果但未见报告单判定为不真实 检查报告单需要相关医生签字 包括心电图 B超 血常规 尿常规 老年人年度体检血压必须是双侧血压 报告单应有受检者基本信息 避免盲目使用模版 避免所有数据都一样 化验单整齐粘贴 原始报告单禁止随意涂改 年度体检中拒抽血者不能过多 并留下痕迹拒抽血告知书 签字 按手印 危险因素控制其他处标明 此档案只算管理率 不算规范率 健康评价只需对国家要求的项目进行评价 评价要全 包括子项目加异常值 如血脂异常 及时反馈体检结果 要求在体检后15天录入系统 20天内反馈体检纸质结果 并且现场解读体检结果 给予健康指导 禁止非医学专业人员给居民反馈表 老年人体检任务及进度 年度辖区内65岁及以上常住居民数 经费人口 11 54 年度辖区内老年人应健康管理人数 体检 经费人口 11 54 70 2018年具体任务比例以卫计局为准 在此基础上不能再打折 及时体检 体检及时录入结果 在6 31前体检不低于老年人管理任务的60 9 30完成老年人对体检 与局里不一致时就高不就低 谢谢