DRGs应用 喊醒临床医生 在诊断 ICD编码 DRGs应用中 诊断是起点 而诊断的 操作者 是临床医师 临床医师们手中的 笔 直接影响DRGs最终应用的成败 迎接医改 DRGs应用落地 我们应该重新定位医师的作用 本文从临床医师在DRGs应用中的重要性出发 换位思考 帮他们解疑答惑 同时思考我们需要做些什么 才能让临床医师积极参与到DRGs应用中来 1 病案首页书写者 质量把关者 住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息 相当于病案内容的摘要 也是DRGs的数据源 医师对首页填写及其质量负有全部责任 临床正确填写诊断是疾病分类工作的关键一步 经治医师是诊断填写的直接责任人 一 医师的作用 2 诊断和手术书写是临床医师核心工作 在DRGs应用体系中 主要诊断和手术 操作影响DRGs分组 其他诊断影响权重 所以正确选择主要诊断 不漏诊 是临床医师在DRGs应用中的核心工作 二 医师的困惑 医保支付推行的单病种付费和DRG 病组 付费 二者的关键字段都是 1 主要诊断 ICD 10 2 主要手术 操作 ICD 9 CM 3 1 诊断和手术 操作必须转换成ICD编码才能进行医保结算 2 诊断 ICD编码转换 违背了诊断书写要求和临床思维 临床诊断是为治疗而服务的 ICD编码是为医保支付及统计服务的 ICD疾病编码与诊断本身的确存在差异 但随着信息化发展和DRGs的到来 要求疾病诊断转化为ICD编码 但这一转变是否违背了诊断书写要求和临床思维呢 其实不然 诊断学 的要求 诊断内容要包括病因 解剖部位 病理 临床分期 不要遗漏并发症和伴随疾病 同时疾病名称要符合国际疾病分类 即ICD 的要求 并选择出第一诊断 我们对应 诊断内容 与 ICD分类轴心 可以发现 二者的主要内容都是 病因 解剖 病理 临床症状 并发症或伴随病 内容大致相同 有些许差异 三 ICD编码是病案编码员工作 与医师无关 ICD编码 由编码员完成 疾病诊断 由临床医师来做 看似割裂的两个部分却息息相关 ICD编码的基础来自于医师的临床诊断 因而 二者是层层递进的关系 疾病诊断的正确性直接影响ICD编码的准确性 三 医师需要做什么 在 诊断 ICD DRG 这组关系中 诊断是起点 是关键 相对应的临床医师也是DRGs执行环节中的起点和关键 1 明确 诊断 ICD DRG 三者之间的关系 2 重视正确书写诊断及手术 操作的重要性 在医院信息化和DRGs应用过程中 医师的主要诊断和手术 操作书写 位于医院核心数据链的第一层 因此医师正确书写诊断及手术 操作的重要性不言而喻 3 诊断书写时 查询疾病入组 从源头把关 临床医师确认了疾病诊断后 如果能对疾病诊断进行入组检查 将有利于帮助编码员快速编码 提高疾病编码的入组率 从源头改善疾病编码 入组问题 如 利用 DRG入组查询 工具 对疾病进行入组查询 不仅能获知ICD编码 还可了解疾病诊断相关DRG组 权重等信息 总结 在 诊断 ICD DRG 这组关系中 我们看到医师位于DRGs应用落地的第一层 因此医院应积极动员临床医师参与到DRGs应用实施过程中来 关键一点是做好诊断 ICD编码对照的基础工作 1 以 诊断学 和临床指南作为临床诊断名称的参考标准 精减数据库 建立院内常用诊断数据库 建立临床诊断名称与ICD 10对照关系 实现诊断数据库 ICD 10数据库二库合一 为医师更好更高效率工作提供方便 2 建立在线沟通渠道 连接病案室编码人员与临床一线医师 实时解决病案首页填写和主要诊断选择问题 推动临床医师重视病案首页的规范化填写 并主动参与DRG推行 积极探索更加准确 高效的疾病编码模式