康复功能评定 膝关节 1 定义 康复评定是收集评定对象的病史和相关资料 并藉此制定出合适的康复治疗方案 评估治疗效果和预测预后功能等 康复评定的方法必须标准化 定量化 具有可重复性 只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性 正确性 可靠性和可比性 2 2020 4 25 康复评定一般分为初期评定 中期评定和末期评定三种 初期评定 初期评定是在制订康复治疗计划 建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定 主要是掌握功能状况和存在的问题 判断障碍程度 康复潜力和预后 为制定康复治疗计划提供可靠的依据 中期评定 中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定 主要是了解治疗后功能的改变情况 并分析其原因 为修改康复治疗计划提供依据 末期评定 末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定 了解患者总的功能情况 评定治疗效果 提出进一步康复处理或重返社会的建议 3 2020 4 25 内容 躯体方面 上肢 下肢 包括步态 关节 肌肉 含痉挛 脊柱与脊髓 协调与平衡 感觉与知觉 含疼痛 失用症 失认症 反射 日常生活活动能力 呼吸系统功能 循环系统功能 泌尿系统功能 性功能等 精神方面 智力测验 性格测验 情绪测验 神经心理测验 言语方面 失语症检查 构音障碍检查 言语失用检查 言语错乱检查 痴呆性失语检查 社会方面 社会活动能力 就业能力 生存质量等 4 2020 4 25 评定方法的分类 定性评定 肉眼观察和问卷调查半定量评定 分为若干个等级或阶段定量评定 如Cybex等速测力系统 5 2020 4 25 康复评定的流程和实施 一 评定过程的五个要素病史询问 障碍史是康复病史的核心内容观察 局部观察 以障碍部位为中心 全身观察 静态观察 即形态观察 如观察姿势 肢位等情况 动态观察 即功能观察 是在活动时进行观察 如了解步行时是否存在异常步态 检测 记录 分析 将病史和观察所得 结合检测结果进行科学的综合 比较 分析和解释 也是评定过程中不可忽视的重要方面 6 2020 4 25 康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法 即 S subjectivedata主观资料 患者个人的主诉材料 症状 O objectivedata客观资料 患者的客观体征和功能表现 A assessment评定 对上述资料进行整理和分析 P plan计划 拟订处理计划 包括有关进一步检查 会诊 诊断 康复治疗和处理等的计划 7 2020 4 25 病例 姓名 胡某性别 男年龄 20y 病历摘要 患者胡某 左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余 患者2011 4 25因外伤致双下肢疼痛 活动受限 就诊于矿总院 经诊为左股骨下段骨折 予切开复位内固定术 术后对症治疗 首次评估 左膝主动屈曲30 伸展0 被动屈曲40 左膝屈曲活动受限明显 小腿最粗处周径左侧34cm 右侧36cm 髌骨上10cm周径左侧40cm 右侧42cm左下肢肌肉萎缩明显 活动时VAS 5 10 伸膝肌力3级 屈膝肌力4级 Barthel指数 75分 步行 上下楼不能 存在的主要问题 关节活动度受限 肌肉萎缩 肌力减退 关节周围疼痛 日常生活受限 短期目标 两周内膝关节主动屈曲达到60 左下肢周径增加0 5 1cm 缓解疼痛VAS降至4 10 改善步态 终期目标 膝关节周围无疼痛 独立步行 膝关节主动屈曲到达120 1 关节松动术 髌股关节 股胫关节 胫腓关节 首次治疗针对髌股 股胫关节松动 采用1 2级手法 缓解关节僵硬及疼痛 针对股胫关节前向后滑动增加屈曲活动范围 后向前滑动增加伸展 2 低频电治疗 左股四头肌及左小腿 2处方 20min 缓解肌肉萎缩 增加肌肉力量 3 运动疗法 关节活动度训练及肌力训练为主 肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主 每个动作坚持10s 10次为1组 做10组 每天2 3次 8 2020 4 25 膝关节的组成 膝部由股骨 髌骨 胫骨 腓骨构成 腓骨不参与膝关节 膝的外形像一个象头 额部是髌骨 鼻是髌腱 眼是脂肪垫 牙是两侧的关节隙 耳是股四头肌的内外侧头 9 2020 4 25 膝的韧带 10 2020 4 25 膝半月板 神经血管 11 2020 4 25 12 2020 4 25 13 2020 4 25 膝关节的运动 膝关节的运动主要是屈伸曲 由股二头肌及半腱 半膜肌 腓肠肌完成伸 主要由股四头肌负担 伸的最后15度是股四头肌的内侧头负责完成 膝伤病较重者都由股四头肌内侧头萎缩 膝的屈伸过程中还有微小的旋转运动 14 2020 4 25 15 2020 4 25 16 2020 4 25 17 2020 4 25 膝关节的临床检查 18 膝关节活动度 19 2020 4 25 膝关节测量 20 2020 4 25 姿势评定 评定人体姿势时 通常采用铅垂线进行观察或测量 所谓铅垂线 是将铅垂或其他重物悬挂于细线上使它自然下垂 沿下垂方向的直线被称为铅垂线 它与水平面相垂直 姿势正常时 铅垂线与一系列或若干个标志点在同一条直线上 1 后面观1 正常所见正常人跟骨底与跟腱在同一条与地面垂直的线上 双侧内踝在同一高度 胫骨无弯曲 双侧腘窝在同一水平线上 大粗隆和臀纹同高 双侧骨盆同高 脊柱无侧弯 双侧肩峰 肩胛下角平行 头颈无侧倾或旋转 2 检查方法与内容 1 铅垂线通过的标志点枕骨粗隆脊柱棘突臀裂双膝关节内侧中心双踝关节内侧中心 2 观察内容从足部观察开始 足有无内外翻畸形 扁平足 双侧胫骨是否同高 胫骨是否弯曲 膝关节有无内外翻 双侧腓骨头高度是否一致 双侧股骨大转子高度是否同高 观察骨盆 双侧髂嵴是否在同一高度 脊柱有无侧弯 双侧肩胛骨是否与脊柱距离相等 是否同高 是否一侧呈翼状 头颈部有否侧偏 旋转或向前 1 正面观1 正常所见双足内侧弓对称 髌骨位于正前面 双侧腓骨头 髂前上棘在同一高度 肋弓对称 肩峰等高 斜方肌发育对称 肩锁关节 锁骨和胸锁关节等高并对称 头颈直力 咬颌正常 2 检查方法与内容从足部开始观察 有无足内翻 足扁平 足大趾外翻 胫骨有无弯曲 腓骨头髌骨是否同高 是否有膝反张 膝外翻 手放在双侧髂棘上观察骨盆是否对称 如果脊柱侧弯 观察肋弓 旋转的角度和侧方隆起 肩锁和胸锁关节是否等高 头颈部有无向前或倾斜等 1 侧面观1 正常所见足纵弓正常 膝关节0度到五度屈曲 髋关节0度 骨盆无旋转 正常人脊柱从侧面观察有四个弯曲部位 称为生理性弯曲 即颈椎前凸 胸椎后凸 腰椎有较明显的前凸 骶椎则有较大幅度的后凸 头 耳和肩峰在同一条与地面垂直的线上 21 2020 4 25 检查方法与内容 1 铅垂线通过的标志点外耳孔一肩峰一大转子 膝关节前面 骸骨后方 一外踩前约2cm 2 观察内容足纵弓有否减小 踝关节有无跖屈挛缩 膝关节是否过伸展 注意髂前上棘和髂后上棘的位置关系 若髂前上棘高 提示骨盆后倾或髋骨向后旋转 若髂后上棘高 则提示骨盆前倾或髋骨旋前 腰椎前凸是否增大 腹部有否凸出 胸推弯曲有否增大 躯干是否向前或向后弯曲 背部变圆 变平或驼背 头是否向前伸 1 22 2020 4 25 畸形 23 2020 4 25 股四头肌萎缩 围度 大腿围度 下肢稍外展 膝关节伸展位 测髌骨上方10cm处或髌上6 8 10 12cm处的围度 记录时注明部位 小腿围度 下肢稍外展 膝伸展位 测量小腿最粗处和内 外踝上方最细处的围度 24 2020 4 25 浮髌试验 关节积液 操作方法 患者仰卧 膝关节伸直 放松 检查者一手手掌在髌骨上方挤压髌上囊 并用手指压髌骨两侧 使液体流入关节腔 然后用另一手的食指轻轻按压髌骨 正常反应 无髌骨撞击股骨前面的感觉或有髌骨随手指按动而出现浮沉感结果解释 若感髌骨撞击股骨前面的感觉或有髌骨随手指按动而出现浮沉感 则为阳性 表明关节积液 注 正常膝内有液体约5ml 当关节积液达到或超过50ml时 浮髌试验为阳性 提示关节内有中等量积液 如果积液量太大 会出现髌骨下沉 浮髌试验也是阴性 25 2020 4 25 髌骨摩擦试验 SOTO holl征 操作方法 患者伸膝 放松股四头肌 检查者一手按压髌骨并使其在股骨髁关节面上下活动 正常反应 正常人无摩擦音或疼痛出现 结果解释 出现摩擦音或疼痛 则为阳性 见于髌骨软化症 26 2020 4 25 半月板弹响试验 回旋研磨试验或McMurray征 操作方法 患者仰卧位 检查者一手握住患者被检查的下肢跟部 另一手固定膝前部 极度屈膝后 先外展外旋小腿并伸膝 在内收内旋小腿并伸膝 正常反应 正常人不出现弹响结果解释 外展外旋小腿并伸膝时出现弹响为外侧半月板病变 内收内旋小腿并伸膝出现弹响声为内侧半月板病变 27 2020 4 25 麦氏征 28 2020 4 25 麦氏征 29 2020 4 25 研磨试验也称Apley试验或膝关节旋转提拉和挤压试验 操作方法 患者俯卧位 屈膝90 检查者以膝压患者大腿 两手握被检查下肢足跟 沿小腿纵轴上提小腿并作内外旋活动 然后挤压膝关节 再作内外旋转活动 正常反应 正常人活动中不出现局部疼痛 结果解释 上提小腿并作内外旋转活动时 若发生疼痛 则为内 外侧副韧带损伤 挤压膝关节再做内外旋转活动时 若发生疼痛 则为内 外侧半月板损伤 30 2020 4 25 Apley研磨试验 31 2020 4 25 Apley研磨试验 32 2020 4 25 侧方挤压实验也称内翻或外翻应力试验 膝关节在屈膝15 30度时前交叉韧带是稳定限制胫骨前向活动主要韧带操作方法 患者仰卧 稍屈膝 肌肉放松 检查者一手按压患者被检查下肢的大腿下端 另一手握其踝部 进行小腿外展和内收活动 正常反应 正常人活动中不出现局部疼痛或异常互动 结果解释 小腿外展时膝内侧疼痛或侧方活动 为内侧副韧带或半月板损伤 小腿内收时膝外侧疼痛或侧方活动 为外侧副韧带或半月板损伤 33 2020 4 25 侧方挤压实验 34 2020 4 25 重力试验 操作方法 1患者侧卧位 被检查下肢在上并外展 检查者拖住大腿 嘱患者屈伸膝关节 2被检查下肢在下 骨盆垫枕 使其离开床面 另一检查者扶住患者的另一下肢 伸屈被检查下肢膝关节 正常反应 正常人活动中不出现局部疼痛或弹响声结果解释 检查1中出现疼痛或弹响为内侧半月板病变 检查2中出现疼痛或者弹响为外侧半月板病变 35 2020 4 25 过伸试验 操作方法 患者仰卧位 伸膝 检查者一手固定被检查膝部 另一手握小腿下部并上提 使膝关节过度伸展 正常反应 正常人活动中不出现局部疼痛结果解释 出现疼痛可能为半月板前角损伤 髌下脂肪垫肥厚或损伤 股骨髁软骨损伤 36 2020 4 25 过伸痛及过屈痛 37 2020 4 25 抽屉试验 操作方法 患者屈膝90 检查者双手握被检查膝部下方作前后推拉活动 正常反应 正常人可有少许0 5cm前后活动结果解释 过度向前移位1cm为前交叉韧带损伤 过度向后移位为后交叉韧带损伤 过度向前 向后移位 则为前 后交叉韧带损伤 38 2020 4 25 前抽屉试验 39 2020 4 25 后抽屉试验 40 2020 4 25 Lachman试验 41 2020 4 25 Lachman试验和前抽屉试验 42 2020 4 25 积液诱发试验 43 2020 4 25 恐惧试验 44 2020 4 25 髌骨支持带的检查 45 2020 4 25 伸膝抗阻试验 46 2020 4 25 单足半蹲试验 47 2020 4 25 跳跃膝 48 2020 4 25 过伸痛及过屈痛 49 2020 4 25