肛门直肠疾病第十六章肛门失禁 河南中医学院第一临床医学院外科学科吴存亮 1 肛门失去控制排便的随意功能称为大便失禁 又称肛门失禁 由于失禁的程度不同 对于干便能够控制 对稀便和气体不能控制者 称为 不完全失禁 对干便和稀便都不能控制时 称为 完全性失禁 基本上能控制干便而对稀便控制的不完善 当稀便已到肛门口时括约肌才能收缩 这时已有少许稀便 粘液和气体流出肛门口外 这种失禁称为 感觉性失禁 2 病理 一 祖国医学观点祖国医学认为 大便失禁是由于气血亏耗 年老体弱 中气不足 气虚下陷 固摄失司或外伤 失治 所致 1 久痢滑泻 痢疾日久 伤脾损肠 致中气下陷 锁肛不收则排便失禁 2 脾肾亏虚 脾主肌肉 肾司二便 脾虚肌肉萎缩 肾亏后阴失约 肛门收缩无力或不能控制 则大便失禁 3 二 现代医学观点现代医学认为与下列因素有关 1 肛管直肠环断裂 损伤肛管直肠环 肛门直肠局部注射过量硬化剂或坏死剂或涂以腐蚀性较强的药物 造成广泛的感染 坏死 肛门直肠部较大面积深度的烧伤 分娩时 度会阴部撕裂 麻醉下过度地暴力扩肛等原因而引起 4 2 神经损伤 中枢神经系统疾病 脊髓损伤 使排便反射发生障碍 3 肛门括约肌萎缩 括约肌疲劳而松弛 肛门直肠部瘢痕挛缩 肛门直肠先天性疾病 老年人身体虚弱 或久病 肛门括约肌衰退无力 5 4 先天性疾病 先天性肛门括约肌不全5 肛门直肠正常生理角度受到破坏 主要是耻骨直肠肌受损 粪便容器消失或肛管与直肠后壁生理角度破坏 使直肠与肛管呈一直的管腔 粪便排出的缓冲区消失 6 粘膜 皮内感觉受损 手术时直肠粘膜 皮肤损伤过多 破坏神经感受器 引起肛门失禁 6 分类 一 完全性排便失禁干便 稀便及排气均不能控制 二 不完全性排便失禁干便可以控制 稀便及排气不能控制 7 辨证分型 1 久痢滑泻 中气下陷痢疾日久 大便不时流出 甚至脱肛不收 伴体形消瘦 精神萎糜 食少体倦 舌质淡胖 脉沉细无力 2 脾肾亏损年老体弱 久病后亏损 或房劳伤肾 思虑伤脾 致肛门失约 粪便粘液不觉流出 畏寒怕冷 四肢不温 食少腹胀 腰酸耳鸣 小便清长 舌质淡 脉沉细 8 症状 完全性失禁 排便无次数 无定时 肠蠕动时 粪便由肛门排出 咳嗽 下蹲 走路 睡眠时不知不觉有稀粪外流 污染衣 裤 褥 不完全性失禁则干便无失禁现象 稀粪不能控制 或者病人注意力集中于肛门部时尚可控制 一旦稍不注意 如注意力被一件新奇事吸引 或横穿马路躲闪汽车 粪便即可流出 排气无声 有稀便同时流出 此外 由于肛门闭合不全 常有粘液外流 肛门部潮湿 瘙痒 甚至糜烂 9 诊断 本病不难诊断 从病史了解到患者有不能随意控制排便 排气现象 即可诊断 但应具体了解造成失禁的原因 同时要了解其损伤的程度及受损伤部位周围组织的情况 这是正确处理失禁的关键性指导依据 10 一 指诊伸入食指后触膜括约肌 若肛门松弛 让患者自己用力收缩肛门 括约肌收缩无力 闭紧不严或完全无收缩功能 则可判定为括约肌收缩无力或失禁 体格检查和其他检查 二 肛门直肠内压测定可判断括约收缩能力和功能状态 三 内窥镜检查肛门镜及乙状结肠镜检查 主要观察有无痔疮 脱垂 息肉及癌肿等 11 中医鉴别气虚下陷和脾虚肾亏失禁都是虚症 但是程度不同 气虚下陷 多有久泻不止 损脾伤肠 致滑脱不禁 以中气不足 食少倦怠为主 脾肾亏虚多由年老体衰 病后体虚 脾肾内伤所致 以脾肾阳虚 畏寒怕冷 四肢不温为主 二者不难鉴别 12 治疗 一 保守治疗1 中医辨证施治 气虚下陷失禁 治宜补中益气 收敛固脱为主 方用补中益气汤和真人养脏汤 脾肾双亏失禁者 治宜健脾益肾 强肌壮筋 方用六柱饮 13 2 防止肌萎缩 三磷酸腺苷3 恢复神经 呋喃硫胺 维生素B1 4 针灸按摩 主穴 提肛 长强 配穴 肾俞 命门 百会 足三里 三阴交 关元 用补法加艾柱灸或配合电针 也可自我按摩以上穴位 坚持提肛运动 耳针 直肠下段 肛门 坐骨神经 穴位埋线法 长强 大肠俞 三阴交 提肛穴 以羊肠线皮下埋藏 5 肛塞式电刺激术 14 二 手术疗法肛门失禁的治疗是一个较为复杂的问题 需要针对致病原因进行综合治疗 手术后的功能锻炼亦颇为重要 15 1 调整肛门收缩功能的肠线埋入法适应症 适应于内痔环切术后造成肛门失禁 感觉性肛门失禁 2 括约肌修补术适应症 肛门括约肌断裂造成大便失禁 3 肛门环缩术适应症 肛门括约肌松弛 失禁 4 括约肌折叠术适应症 肛门括约肌松弛 失禁 5 会阴修复术适应症 因分娩造成阴道后壁和直肠撕裂 括约肌断裂引起的大便失禁 16