EICU护理查房呼吸衰竭 本工程吧 学生 实习全体同学 1 目录 一 病史简介二 相关知识三 护理诊断及措施四 健康教育 2 病史 一 3 病史 二 现病史一 患者于20年前起反复出现咳嗽 咳痰 气喘症状 咳白色粘痰 量中 痰不易咳出 无咯血或痰中带血 无发热 畏寒 受凉后或冬春季节多发 每年持续3个月以上 明确诊断为 慢性阻塞性肺疾病冠心病 规则口服 欣康 地高辛 茶碱 丙卡特罗 等药物治疗 症状时有发生 4 现病史二 1天前患者再次出现上述症状并自觉较前加重 时有心慌 胸闷 呼吸困难 无畏寒发热 来我院急诊就诊 入急诊时患者神志模糊 脉氧86 鼻导管持续吸氧中 老年科 我科等多科会诊后拟 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 冠心病 收住我科进一步诊治 病程中 患者神志模糊 有咳嗽 咳痰 有胸闷 夜间阵发性呼吸困难 夜间不能平卧 无肢体麻木 无肢体活动障碍 饮食一般 睡眠一般 大小便正常 体重无明显改变 患者平素生活不能自理 需专人服侍 长期家庭氧疗 5 病史 三 婚育史 已婚 20岁结婚 育一子一女 子女配偶身体均健康既往史 既往有 冠心病 高血压病 脑梗死 病史二十余年 口服药物治疗 具体不详 曾行 胃大部切除术 直肠癌 手术 陈旧性心肌梗塞 心律失常 房颤 心功能 级 高血压病3级 极高危组 脑梗塞 无药物食物过敏 个人史 生于本地 无长期外地居住史 无疫区居留史 无特殊化学品及放射性接触史 否认吸烟 饮酒 家族史 家族中否认传染性疾病及类似病史 6 体格检查 生命体征 T 36 5 P 50次 分R 16次 分BP 88 47mmHg一般情况 发育正常 营养良好 平车入病室 神智模糊 查体欠合作腹部检查 腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 专科检查 桶状胸 呼吸急促 21次 分 肋间隙增宽 呈腹式呼吸 呼吸运动增快 肋间隙增宽 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿啰音 双肺低呼吸音较低 右侧为甚 初步诊断 急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 冠心病 7 病情动态 11 1615 49颈内静脉置管术11 1621 33右侧胸腔置管引流术11 1709 00BP 88 47mmHg对光灵敏 桶状胸 肋间隙增宽 两肺呼吸音稍粗 可闻及肝性及湿性啰音11 1808 53四肢肌力IV级11 1916 40因病情需要 气管切开 8 病史演变 11 2511 23患者现予以间断试撤机中 间断诉胸闷无畏寒 发热 无惊厥 抽搐 无恶心 呕吐 无大小便失禁 12 1309 35患者现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗仍继续积极予以抗感染 解痉平喘 强心 扩冠 降压 改善循环等对症治疗 9 病史演变 12 1400 53患者晚间腹胀明显 腹股沟区可见肿块急诊外科会诊示左侧腹股沟斜疝 可回纳 腹部B超检查示腹腔积液 量较多 为减轻患者腹内压 行腹腔穿刺置管引流术12 1511 18患者神清 精神可 现仍予以呼吸机辅助机械通气治疗 无明显胸痛 胸闷 无畏寒 发热 无惊厥 抽搐 无恶心 呕吐 无大小便失禁 10 EICU 相关知识 定义 病因 临床表现 实验室检查和治疗 相关知识 11 定义 呼吸衰竭 指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 12 病因 1 气道阻塞性病变2 肺组织病变3 肺血管病变4 神经肌肉疾病5 胸廓与胸膜病变 13 发病机制 肺通气不足 14 呼吸衰竭分类 动脉血气分析 I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭发病急缓 急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭发病机制 通气性呼吸衰竭和换气型呼吸衰竭 15 辅助诊断方法及标准 动脉血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标 血pH 电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时 血pH明显降低可伴高钾血症 呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时 常有低血钾和低血氯 16 诊断标准 基本条件海平面 标准大气压 静息状态 呼吸空气 血气标准 PaO2 60mmHg伴或不伴PaCO2 50mmHg 除外情况 心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧 17 1 呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状2 发绀发绀是缺氧的典型表现发绀主要取决于缺氧的程度 也受血红绀以口唇 指 趾 甲 舌明显 蛋白 皮肤色素及心功能状态的影响发3 精神神经症状可出现精神错乱 躁狂 昏迷抽搐症状4 心血管疾病症状血压升高 脉压增加 心动过速 临床表现 18 治疗要点 1 建立通畅的气道2 氧疗 3 增加通气量 减少CO2潴留4 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5 脱水治疗6 控制感染 积极治疗原发病 7 并发症的防治8 营养支持 5 19 护理诊断与措施 11 1615 37P1 焦虑 恐惧 与呼吸困难及陌生的环境有关 11 1615 37P2 低效型呼吸形态 与气道受阻 缺氧有关 11 1615 50P3 呼吸模式的改变 呼吸机辅助呼吸 11 1615 40P4 排尿方式的改变 与保留导尿有关 20 护理诊断与措施 11 1616 00P5 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多有关 11 1615 49P6 有导管滑脱的可能 与颈内静脉置管有关 11 1618 00P7 舒适度的改变 与各种导管及疾病有关 11 2111 19P8 有感染的危险 与营养不良及患有多种慢性疾病有关 21 护理诊断与措施 11 2108 00P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床以及排泄物刺激有关 12 0515 33P10 营养失调 低于机体需要量 总蛋白49 1g L 12 0515 33P11 活动无耐力 与疾病及营养失调有关 12 0608 00P12 有发生废用综合症的危险 与长期卧床有关 22 12 1413 00P13 有引流低效的可能 与放置腹腔引流管有关 23 11 1615 37P1 焦虑 恐惧 与呼吸困难及陌生的环境有关I1 向病人及家属宣教病区环境 消除陌生感I2 主动与病人沟通 耐心倾听病人内心想法I3 帮助患者及家属了解疾病相关知识11 1710 00O 患者已熟悉环境 焦虑情绪缓解 11 1615 37P1 焦虑 恐惧 24 11 1615 37P2 低效型呼吸形态 与气道受阻 缺氧有关I1 提供安静舒适的病房环境I2 协助医生进行气管插管接呼吸机辅助通气I3 遵医嘱予以解痉平喘药物 观察疗效和不良反应I4 遵医嘱予以雾化吸入Q8HO 11 1617 00患者缺氧状况改善 SPO298 11 1615 37P2 低效型呼吸形态 25 11 1615 50P3 呼吸模式的改变 呼吸机辅助呼吸I1 遵医嘱调节呼吸机相关参数I2 定期复查血气 胸片I3 每周按时更换呼吸机管路 做好清洁消毒措施I4 做好气道加温湿化 11 1615 50P3 呼吸模式的改变 26 11 1615 40P4 排尿方式的改变 与保留导尿有关I1 妥善固定 保持尿管通畅I2 做好管道标识 观察量 色 性状I3 会阴擦洗Bid 每周更换集尿袋 及时倾倒尿液I4 尿袋不得高于耻骨联合面 防止感染I5 指导进行膀胱功能锻炼 11 1615 40P4 排尿方式的改变 27 11 1616 00P5 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多有关I1 保持呼吸道通畅 吸痰prnI2 指导病人有效咳嗽 咳痰 观察痰液量 色 性状I3 遵医嘱予以雾化吸入12 1517 00O 患者呼吸平稳 11 1616 00P5 清理呼吸道低效 28 11 1615 49P6 有导管滑脱的可能 与颈内静脉置管有关I1 妥善固定 做好管道标识I2 严格无菌操作 定期更换导管敷贴I3 进行翻身等操作时防止导管牵拉12 1616 00O 颈内静脉置管在位无滑脱 11 1615 49P6 有导管滑脱的可能 29 11 1618 00P7 舒适度的改变 与各种导管及疾病有关I1 保持环境及床单位的整洁及舒适I2 床头摇高15 30度 各关节处于功能位I3 妥善固定各种导管 告知病人各导管的重要性 I4 Q2h翻身排背 定时活动患者肢体及关节12 1618 00O 各种导管妥善固定 患者无不舒适主诉 11 1618 00P7 舒适度的改变 30 11 2111 19P8 有感染的危险 与营养不良及患有多种慢性疾病有关I1 严格执行无菌操作I2 密切观察病情变化 关注血化验结果I3 做好尿管护理 防止泌尿系统相关感染I4 积极治疗原发病 遵医嘱合理使用抗生素12 1511 18O 患者体温及白细胞计数正常 11 2111 19P8 有感染的危险 31 11 2108 00P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床以及排泄物刺激有关I1 保持床单位的清洁干燥 无渣屑I2 做好皮肤护理 及时清理排泄物及分泌物 减少皮肤不良刺激I3 使用气垫床 做到五勤 翻身时避免拖拉硬拽I4 加强营养12 1616 00O 患者皮肤完整 11 2108 00P9 有皮肤完整性受损的危险 32 12 0515 33P10 营养失调 低于机体需要量 总蛋白49 1g L I1 遵医嘱予以输注白蛋白I2 给予肠内 肠外营养支持I3 定期监测营养状况12 1616 00O 患者营养状况良好 12 0515 33P10 营养失调 33 12 0515 33P11 活动无耐力 与疾病及营养失调有关I1 加强床边巡视 随时为病人解决日常生活需求I2 嘱其加强休息 保持情绪稳定I3 鼓励患者适当进行床上活动I4 加强患者的营养支持12 1010 00O 患者可适度床上活动 12 0515 33P11 活动无耐力 34 12 0608 00P12 有发生废用综合症的危险 与长期卧床有关I1做好患者的生活护理I2定期按摩并协助患者活动肢体I3取合适卧位 保持关节处于功能位 定期活动关节I4予以心理护理 鼓励患者自主的进行合理床上活动12 1616 00O 患者未发生废用综合症 12 0608 00P12 有发生废用综合症的危险 35 12 1413 00P13 有引流低效的可能 与放置腹腔引流管有关I1 妥善固定 做好管道标识I2 保持引流的有效性及引流管通畅I3 观察记录引流量 色 性状I4 严格床前交接班I5 严格无菌操作 定期更换12 1617 00O 引流管在位 引流畅通 12 1413 00P13 有引流低效的可能 36 健康教育生活指导劝告吸烟病人戒烟 避免吸入刺激性气体 改进膳食 增进营养 提高机体抵抗力 37 疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生 发展与治疗 护理过程 与其共同制定长期防治计划 指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项 疾病预防指导指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼 如缩唇呼吸 腹式呼吸及冷水洗脸 教会病人有效咳嗽 咳痰 38 39