Delirium ICU病人谵妄及处理 1 内容提要 谵妄概念 主要特征和分类谵妄的危害谵妄的风险因素谵妄评估及诊断谵妄的预防谵妄治疗 2 谵妄的定义 谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 3 4 5 谵妄的主要特征 表现为精神状态突然改变或情绪波动 注意力不集中 思维紊乱和意识状态改变 伴有或不伴有躁动状态 还可以出现整个白天觉醒状态波动 睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒 也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有 情绪低沉型谵妄往往预后较差 情绪活跃型谵妄比较容易识别 6 谵妄的分型 活动过多型 活跃型 约占30 主要表现为 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型 安静型 约占24 主要表现为 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流等 66 84 未被重视 混合型约占46 主要表现为 上述两型表现交替出现 7 谵妄的危害 谵妄增加ICU成年患者的病死率谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关 8 谵妄的危害 发病率高ICU非机械通气20 50 ICU机械通气70 87 死亡率高谵妄1天 升高10 预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用 9 谵妄的危害 10 谵妄产生的危险因素 既往罹患痴呆 高血压和酗酒史 入院时病情重昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素丙泊酚的使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据 11 谵妄产生的危险因素 12 应激环境 NOISE 13 谵妄评估与监测 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测 1B ICU意识模糊评估量表 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU 和重症监护谵妄筛查表 IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC 是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具 A 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的 B 14 ICDSC评判标准 项目评分1 意识变化水平 如为A或B此时暂停评价 A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2 注意力不集中0或1分3 定向力障碍0或1分4 幻觉 幻想性精神症状态0或1分5 精神运动性激越或者阻滞0或1分6 不恰当的语言和情绪0或1分7 睡眠 觉醒周期失调0或1分8 症状波动0或1分 15 重症监护谵妄筛查表 ICDSC TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist 1 8个项目2 每项存在与否评1分或0分3 总分 4分存在谵妄 16 CAM ICU 17 ICU意识紊乱评估方法 CAM ICU TheConfusionAssessmentMethodfortheICU 1 适用于不能说话可唤醒的ICU患者2 敏感度特异性 90 3 依从性准确性高4 简便易行5分钟内完成5 评估前停用镇痛镇静药6 RASS评分RASS 2 46 听力视力障碍痴呆昏迷 不能评估 18 19 20 EnglishversionsofCAM ICU 21 ICU谵妄诊断 意识模糊评定法 CAM法 包括4个方面1 急性起病 病程波动2 注意力障碍3 思维混乱4 意识清晰水平改变 清晰 阴性 警惕 嗜睡 昏睡 昏迷诊断 1和2存在 加上3或者4的任意一条即为CAM 表示谵妄存在 敏感性86 特异性100 22 谵妄评分工具有效性 23 1 急性发作的精神状态改变或者反复波动and2 注意力不集中and or 3 意识水平下降 4 思维混乱无组织性 谵妄 谵妄评估流程 24 谵妄的预防 对于ICU成年患者 一旦条件允许 推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间 1B 25 谵妄的预防措施 1 尽快恢复定向力以及认知功能 2 减少制动 早期活动 尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物4 使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍 4 避免剥夺患者睡眠 5 多和病人交流 尽可能让亲属多和病人交流 26 谵妄的预防 由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率和持续时间 因此不做推荐 由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率 因此不做推荐 不建议对ICU成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄 由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU成年患者谵妄的发生 因此不做推荐 27 预防谵妄 ABCDEApproach 28 预防谵妄 ABCDEApproach 29 谵妄的治疗 早诊断 早干预 早康复多方法治疗策略非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通以及护理 尽早下地活动治疗原发疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素药物治疗 30 得普利麻 31 得普利麻 32 得普利麻 33 氟哌啶醇 多巴胺受体拮抗药指南推荐药 活动过多型副作用 椎体外系症状10 13 QT延长尖端扭转室速口服 静脉给药 34 右美托咪定 高选择性 2肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠 镇静 镇痛 抗焦虑 保护心肾脑 不抑制呼吸 35 谵妄的治疗 36 多中心的随机对照研究表明 与咪达唑仑相比 右美托咪啶明显降低谵妄的发生率咪达唑仑组 76 6 右美托咪定组 54 37 38 常用镇静药物的比较 39 右美托咪定 高选择性 2 1 1620 1 起效快 分布半衰期6min 消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核 引发并且维持自然非动眼睡眠 NREM 患者可唤醒 体现更好的合作性 无呼吸抑制抗交感 镇静 镇痛 激动中枢蓝斑 2受体 产生镇静作用激动脊髓及外周的 2受体的亚型而产生镇痛作用 40 思考 为什么王宏以及沈民洋现在不会谵妄 是否使用得普利麻和艾贝宁联合镇静可以减少拔管后谵妄 41 致谢 42