Multipleorgandysfunctionsyndrome 多器官功能障碍综合征 历史概况 年代作者命名 1973Tilney等序贯性系统衰竭 1975Baue多发 进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系统器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系统不全综合征 1988Demling等创伤后多系统器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障碍综合征 MODS 1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征 MODS的概念 conceptofMODS 患者在严重创伤 烧伤 大手术 休克或感染等过程中 同时或短时间内相继出现两个或两个以上的器官损害以至衰竭 一般认为 一个器官衰竭死亡率30 两个器官衰竭死亡率60 三个器官衰竭死亡率85 四个器官衰竭死亡率近100 从一个器官开始 互相影响 因果转化 形成恶性循环 MODS高危因素多发伤大手术多处骨折体内有大量坏死组织大面积烧伤低血量性休克延迟复苏全身性感染急性胰腺炎长时间低血压多次输血 一 病因与发病经过 processofMODS 病因1 感染性病因如败血症和严重感染 非菌血症性临床败血症 2 非感染性病因如大手术 严重创伤与休克MODS病因多是复合性的 非菌血症性临床败血症 nonbacteremicclinicalsepsis 发病经过 1 单相速发型 发生迅速 休克复苏后12 36h呼衰 继之MODS 病程只有一个高峰 单相 故称原发型2 双相迟发型 重症处理后 有一稳定缓解期 但迅速发生败血症 随之MODS 病程有二个高峰 双相 故又称为继发型 分型 Classification 原始病因 二次打击学说 doublehit 第一次打击 第二次打击 二 MODS的发病机制 Mechanismsofmultipleorgandysfunctionsyndrome 一 全身性炎症反应失控 Thewildsystemicinflammationresponse EC C5a 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应综合征 SIRS的判断标准 1991年具备以上二项或二项以上 SIRS即可成立血浆中炎症介质阳性 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212 109 L 或10 参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用 代偿性抗炎反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应 参与CARS的主要的抗炎介质及其主要作用 促炎反应 抗炎反应 内环境稳态 促炎反应 抗炎反应 SIRS 促炎反应 抗炎反应 CARS 混合性拮抗反应综合征 mixedantagonistresponsesyndrome MARS 当SIRS与CARS同时并存又相互加强 则导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱 对机体产生更强的损伤MARS SIRS CARS 二 缺血及缺血 再灌注损伤 Ischemiaandischemia reperfusioninjury Ischemia reperfusioninjury 烧伤患者血中SOD的含量 三 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 Damageofintestinalbarrierandbacterialtranslocation 休克 创伤 感染 细菌移位 bacterialtranslocation 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血 经血液循环抵达远隔器官的过程 肠源性感染 intestinalinfection MODS无明显的感染病灶发现 但其血培养中可见到肠道细菌 四 细胞代谢障碍 Disorderofcellmetabolism 创伤 休克 感染 四 各系统器官的功能变化 Functionalchangesofmultipleorgansandsystems 一 肺的功能变化 最先受累而且是衰竭发生率最高 循环血液的重要滤器呼吸 代谢的重要器官 原因 Functionalchangesofthelung 二 肾的功能变化 肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活 Functionalchangesofthekidney 创伤 休克 感染 三 肝的功能变化 Functionalchangesoftheliver 四 胃肠道的功能变化 创伤 休克 感染 Functionalchangesofthegastrointestinaltract 五 心脏的功能变化 Functionalchangesoftheheart 六 免疫系统的变化 Changesoftheimmunesystem 七 凝血系统的变化 Changesoftheclottingsystem 肝脏受损 各系统 器官相互作用 相互影响 系统器官衰竭的发生率和次序 liver kidney 系统器官衰竭发生次序 Goris 肺 肝 心 血液 肾 胃肠 Fry 肺 肝 胃肠 肾 判断标准 criteriaofjudgement 肺衰竭 ARDS 呼吸困难 PaO2 50mmHg 肾衰竭 血肌酐 177 mol L 尿素氮 18mmol L 肝衰竭 黄疸或肝功能不全 LDH AKP等 胃肠道衰竭 应激性溃疡或出血 心功能衰竭 突发低血压 心脏指数 1 5L min m2 凝血功能衰竭 血小板 50 109 L 凝血时间 免疫防御系统功能衰竭 菌血症或败血症 中枢神经系统衰竭 反应迟钝 定向力障碍 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1 发病前器官功能良好 发病中伴SIRS 2 不是原发因素直接损伤的器官 3 二次打击 常有几天的间隔 4 其功能障碍与病理损害程度上不一致 病理变化没有特异性 5 发展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治疗难以奏效 死亡率高 6 可以逆转 一旦治愈 不留后遗症 不会转入慢性阶段 五 防治的病理生理基础 Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 及早发现并清除感染灶 及时有效的复苏 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 Preventionandtreatmentofprimarydisease 一 防治原发病 二 阻断炎症介质的有害作用 糖皮质激素 glucocorticoids 非类固醇类抗炎药 布洛芬等 Blockthedeleteriouseffectsofinflammatoryfactors 三 其他 支持疗法 提高支链氨基酸的摄入量 鼓励患者尽可能经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能 改善氧供 Others Thanks