中医内科学消渴病 主要内容 概述病因与病机诊断要点西医治疗概况饮食及运动疗法总结预防与调护 概述 一 概念二 历史沿革三 讨论范围 一 消渴病的概念 1 消渴病是以多饮 多食 多尿 乏力 消瘦 或尿中有甜味为主要临床表现的一种疾病 很多表现不明显 2 中医对本病的认识 消渴病病因复杂 禀赋不足 五脏虚弱 过食肥甘后味 情志失常 劳欲过度是引起消渴病的病因 3 病机 阴津亏损 燥热偏胜 二 历史沿革 一 论述病因病机 灵枢 五变 五脏皆柔弱者 善病消瘅 素问 奇病论 此肥美之所发也 此人必数食甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 灵枢 五变 怒则气上逆 转而为热 热则消肌肤 沿革 二 金匮要略 立有专篇提出三消症状及治疗方药 白虎加人参汤 肾气丸 三 隋 唐 宋提出后期变证 诸病源论 其病变多发痈疽 圣济总录 消渴者 久不治 变为痈疽 河间六书 可变为雀盲和内障 儒门事亲 夫消渴者 多系聋盲 疮癣 痤疿之类 或 肺痿劳嗽 沿革 四 证治准绳 分为三消 渴而多饮为上消 消谷善饥为中消 渴而便数有膏为下消 三 讨论范围 消渴病与西医学的糖尿病基本一致 西医学的尿崩症 因具有多尿 烦渴的临床特点 与消渴病有某些相似之处 病因病机 一 病因1 禀赋不足 灵枢 五变 五脏皆柔弱 善病消瘅 尤其阴虚体质最易患病 2 饮食失节长期过食肥甘厚味 嗜酒 嗜食辛辣刺激 损伤脾胃 脾胃运化失职 积热内蕴 化燥伤阴 消谷耗液 发为消渴病 病因 3 情志失调急躁易怒 长期郁怒伤肝 肝气不舒 或劳心竭虑 忧思伤脾 郁久化火 火热内燔 消耗阴液而发为消渴病 4 劳欲过度过度劳累 房事不节 肾精亏损 虚火内生 最终致肺燥胃热 阴液耗伤 真阴虚损 二 病机关键1 病机主要为阴津亏损 燥热偏胜 以阴虚为本 燥热为标 2 消渴病病变脏器关系到肺 胃 肾 而以肾为关键 血瘀也为病机之一 肺燥津伤 胃热炽盛 肾 水 亏火旺 胃失濡润 燥伤肺津 上炎灼肺 肾失滋源 耗损肾阴 胃阴受损 诊断要点 一 诊断依据二 鉴别诊断三 相关检查 1 口渴多饮 多食易饥 尿频量多 形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状 是诊断消渴病的主要依据 2 有的患者初起时 三多 症状不著 但若于中年之后发病 且嗜食膏粱厚味 醇酒炙 以及病久并发眩晕 肺痨 胸痹心痛 中风 雀目 疮痈等病症者 应考虑消渴的可能性 3 由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系 故消渴病的家族史可供诊断参考 一 诊断依据 三 相关检查与诊断标准参照 中国2型糖尿病防治指南2010年版 1 有糖尿病症状 高血糖所导致的多饮 多食 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力模糊等急性代谢紊乱表现 加上随机血糖检测 11 1mmol L2 空腹血糖 FPG 7 Ommol L 126mg dl 或糖耐量试验 OGTT 中服糖后2小时血糖 2HPG ll lmmol L 200mg dl 或随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 注 空腹状态指至少8h没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量减低 IGT 糖化血红蛋白能反应患者近三个月平均血糖 HbA1c 6 5亦能作为参照指标 糖尿病诊断标准 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG 应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 二 鉴别诊断 1 口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状 可出现于多种疾病过程中 尤以外感热病为多见 不伴多饮 多尿 多食症状 2 瘿病瘿病中气郁化火 阴虚火旺的类型 以情绪激动 多食易饥 形体日渐消瘦 心悸 眼突 颈部一侧或两侧肿大为特征 其中的多食易饥 消瘦 类似消渴病的中消 但眼球突出 颈前生长肿物则与消渴有别 二 鉴别诊断 3 下消应与劳淋和尿浊相区别 下消 尿量特多或尿甜而浑 劳淋 尿频色清尿浊 尿浑色白 两者均尿量不多且无甜味 辩证论治 一 辩证要点二 治疗原则三 辩证分型与治疗 一 辨证要点 一 辨三消主次多饮为主 上消 肺燥 多食为主 中消 胃热 多尿为主 下消 肾虚 二 辨燥热与阴伤标本主次发病初起 燥热为主 兼有阴虚 病程较长 阴虚燥热互见 病久 阴虚为主 或兼燥热 后期 阴阳两虚 或肾阳虚衰 二 治疗原则 1 以养阴生津 清热润燥为其治疗大法2 病久阴伤及气 阳 益气养阴阴阳两虚 温阳补肾3 兼顾上消 润肺 宣润其肺 兼清其胃中消 清胃 宜清其胃 兼滋其肾下消 滋肾 宜滋其肾 兼补其肺 消渴证治 辨证论治 1 气阴两虚证 症状 咽干口燥 倦怠乏力 多食易饮 口渴喜饮 气短懒言 五心烦热 心悸失眠 溲赤便秘 舌红少津液 苔薄或花剥 脉细数无力 或细而弦 病机 元气亏虚 阴液内耗 治法 益气养阴 润燥生津 方药 麦味地黄汤或七味白术散加减人参 黄芪 麦冬 五味子 熟地山药 泽泻 牡丹皮 山茱萸 葛根 天冬 天花粉等 2 中气亏虚证 症状口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 精神不振 四肢乏力 舌质淡 苔白而干 脉弱 证机概要 中气不足 脾失健运 治法 益气健脾 生津止渴 主方 七味白术散 本方益气健脾生津 适用于消渴之中气亏虚者 辩证论治 兼夹证的治疗1 兼痰浊症状 形体肥胖 嗜食肥甘 脘腹满闷 肢体沉重 呕恶眩晕 恶心口粘 头重嗜睡 舌质淡红 苔白厚腻 脉弦滑 治法 健脾燥湿 理气化痰方药 二陈汤加减半夏 陈皮 茯苓 甘草 白术 莱菔子 山楂 竹茹等 2 兼血瘀症状 肢体麻木或疼痛 下肢紫暗 胸闷刺痛 中风偏瘫 眼底出血 唇舌紫暗 舌有瘀斑或舌下青筋显露 苔薄白 脉弦涩 治法 活血化瘀方药 桃红四物汤加减桃仁 红花 当归 白芍 川芎 地黄 牛膝 地龙 乳香 没药 黄芪等 辩证论治 辨证论治 3 兼湿 症状 胸脘腹胀 或食后饱满 头身困重 体形肥胖 心胸烦闷 四肢倦怠 小便黄赤 大便不爽 舌红苔黄腻 脉滑而数 病机 湿热内蕴 脾胃不和 治法 健脾和胃 清热祛湿 方药 三仁汤合六君子汤加减 杏仁 蔻仁 薏苡仁 厚朴 半夏 黄芪 白术 茯苓 甘草 砂仁 藿香 佩兰等 并发症治疗 1 白内障 雀盲 耳聋杞菊地黄丸合羊肝丸2 疮疡痈疽初起病久黄芪六一散合犀丸 滋补肝肾 解毒凉血 五味消毒饮 益气解毒化脓 西医治疗概况 分类 一 1型糖尿病 二 2型糖尿病 三 特殊类型糖尿病 四 妊娠糖尿病 治疗 一 口服药物治疗 二 胰岛素治疗 三 饮食运动治疗 主要口服降糖药物分以下几类 2型糖尿病控制指标标准 糖尿病的五架马车 预防大于治疗意义 1 运动治疗2 饮食治疗3 降糖治疗4 糖尿病教育5 糖尿病监测 饮食疗法 控制总热量 主食 副食 零食合理营养成分 碳水化合物 55 脂肪 25 蛋白质 20 定时定量 一天三餐 一餐主食量基本固定高纤维饮食 粗粮 蔬菜 水果清淡饮食 少油 少盐 低糖戒烟酒 运动疗法 持之以恒 每周5次以上 每次半小时以上量力而行 避免强烈 竞争性运动 适宜心率 170 年龄有氧运动 强度适中 时间较长 有节奏的全身运动 自我监测 1 监测血糖2 监测血压3 定期复查血脂 尿常规 尿微量白蛋白4 定期查眼底5 掌握血糖 血脂 血压 体重 腹围的达标要求 结语 1 消渴是以多饮 多食 多尿及消瘦为临床特征的疾病 其病位主要与肺 胃 脾 肾有关 尤与肾的关系最为密切 2 治疗以清热润燥 养阴生津为基本治则 对上 中 下消有侧重润肺 养胃 脾 益肾之别 3 由于消渴易发生血脉瘀滞 阴损及阳的病变 及发生多种并发症 故应注意及时发现 诊断和治疗 预防调护 1 注意生活调摄本病除药物治疗外 注意生活调摄具有十分重要的意义 尤其是节制饮食 具有基础治疗的重要作用 在保证机体合理需要的情况下 应限制 主食 油脂的摄入 忌食糖类 饮食宜以适量米 麦 杂粮 配以蔬菜 豆类 瘦肉 鸡蛋等 定时定量进餐 戒烟酒 浓茶及咖啡等 2 提倡病人进行适当锻炼 3 加强日常护理 4 注意精神调养 感谢各位专家及老师的指导