动脉粥样硬化的形成 危害及干预 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科尹新华 1 动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因 Chronicdiseasesarenotontheagenda lancet2005 366 1512 14 癌症21 心血管疾病50 糖尿病3 疟疾2 慢性呼吸道疾病11 结核病8 中国每年有300万人死于CVD 占总死亡的45 2 缺血性卒中 TIA 心绞痛心肌梗死心源性猝死 外周动脉疾病 动脉粥样硬化累及全身 危害巨大 2006年中国慢性病报告 脑血管疾病死亡人数 1 394 971 冠状动脉疾病死亡人数 514 749 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339中国慢性病报告 2006 数据来源 1991 2000年全国疾病监测系统资料 3 动脉粥样硬化 伴随一生的风险 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 suppl10A 23S 27S 10岁开始 30岁开始 40岁开始 脂质沉积为主 平滑肌细胞和胶原 血栓出血 50岁开始 LDL C 斑块 CV事件 4 斑块破裂 血栓形成 引发事件 5 从易损斑块到稳定斑块 Libby P NatureMedicine1 17 18 1995 正常动脉 易损斑块 稳定斑块 内膜 中膜 外膜 纤维帽 脂核 淋巴细胞 巨噬细胞 管腔 纤维帽薄脂核大炎症细胞多平滑肌细胞少 纤维帽厚脂核较小炎症细胞少细胞外机制多 血管紧张素II胰岛素抵抗 氧化应激 血压 斑块 稳定化 的途径 6 全面深入认识心血管危险因素和血管疾病 吸烟 糖尿病 高血压 血脂异常 氧化应激炎症内皮功能失调 心血管疾病 MasonRPandJacobRF 7 血脂与动脉粥样硬化 8 早在19世纪 NicolaiAnitschkow对动脉粥样硬化进行了深入探索 确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型平滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出 无胆固醇无动脉粥样硬化 AnitschkowNN ChatalovS 1913 berexperimentelleCholesterinsteatoseundihreBedeutungf rdieEntstehungeinigerpathologischerProzesse ZentralblAllgPathol24 1 9 AnitschkowNN 1913 berdieVer nderungenderKaninchenaortabeiexperimentellerCholesterinsteatose BeitrPatholAnat56 379 404 NicolaiAnitschkow 1885 1964 9 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究中的发现 大规模临床降脂治疗试验的结果 10 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL C是冠心病的首要危险因素 是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施 11 CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 LDL C 动脉粥样硬化的启动因子 动脉粥样硬化性疾病是系统性 进展性疾病 12 LDL C进入内皮下 影响内皮功能的因素 高血压 吸烟 高血糖 危险因素越多 内皮功能损伤越重 LDL C越易进入内皮下 LDL C 内皮 13 氧化应激 斑块不稳定 泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成 AdaptedfromWalterMF MasonRP JACC44 1996 2004 氧化的LDL 正常LDL LDL氧化导致斑块不稳定 14 LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化 黏附分子 内膜 血管腔 内皮细胞 LDL LDL MCP 1 巨噬细胞 细胞因子 泡沫细胞 被修饰的LDL HDL抑制LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表达 HDL促进胆固醇逆向转运 单核细胞 15 HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用 16 BenjaminJ AnsellAmJCardiol 2007 100 suppl 3N 9N 与HDL 好 坏 之变密切相关的结构学改变 血清淀粉样蛋白A SAA 和apo J整合入HDL颗粒 apoA 1 apoA 2 对氧磷脂酶 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 17 好 坏 HDL 扮演角色截然不同 好 HDL 正常的 抗炎症HDL C对胆固醇逆转运有作用控制MCP 1水平apoA 1协助HDL C进行胆固醇逆转运 抗炎 抗氧化减少氧化性脂质的产生 CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE 2007 74697 705 坏 HDL 受损的 促炎症HDL C胆固醇逆转运能力减弱apoA 1含量减少 影响HDL C的胆固醇逆转运 抗炎 抗氧化作用促进MCP 1和粘附分子生成 18 在下列因素作用下 HDL也会变 坏 VanLentenBJ etal JClinInvest 1995 96 2758 2767VanLentenBJ etal Circulation2001 103 2283 2288 AnsellBJ etal Circulation2003 108 2751 2756 McMahonM etal ArthritisRheum2006 54 2541 2549 CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE 2007 74697 705 冠脉粥样硬化DM血液透析高饱和脂肪酸饮食感染类风湿手术SLE 19 Torcetrapib的研究对现实的意义 低HDL C可能是CHD的预测因子 但HDL C升高不一定能降低CHD的危险性发展以HDL为目标的治疗方法时 应更多关注HDL的功能 而不单纯是HDL C水平HDL的 质 比HDL的 量 更重要 CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE 2007 74697 705 20 他汀的作用途径 他汀 降低LDL C ReductioninchylomicronandVLDLremnants IDL LDL C RestoreendothelialfunctionMaintainSMCfunctionAnti inflammatoryeffectsDecreasedthrombosis 管腔 脂核 巨噬细胞 平滑肌细胞 降低乳糜微粒 VLDL残基 IDL LDL C 修复内皮功能维持平滑肌细胞功能抗炎减少血栓形成 21 LiaoJK AmJCardiol 2005 96 suppl1 24F 33F 血小板活化 血凝 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素 巨噬细胞 炎症 免疫调节 内皮功能 活性氧 NO生物活性 他汀类药物的多效性 他汀类药物 22 他汀的多效性 他汀通过下列机制稳定斑块 改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降LDL C以外的作用有关 23 PROVE IT 更积极地降脂治疗和降脂外 多效性 获益 降脂治疗新进展 24 我国高胆固醇血症防治现状 25 中国血脂异常人群已达到 新近卫生部公布的 中国居民健康与营养状况调查 显示的结果令人震惊 1 6亿 26 中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率 摘自WHO全球健康报告 27 用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77 来源于胆固醇水平的升高 死亡增加1822例归因于危险因素的变化 危险因素的增加胆固醇77 糖尿病19 BMI4 吸烟1 治疗改善减少的死亡AMI治疗41 降压治疗24 二级预防11 心衰10 心绞痛应用阿司匹林治疗10 心绞痛 CABG PTCA2 2000 1984 治疗改善减少了642例死亡 CirculationJCritchley JLiuDZhao2004110 1236 1244 28 中国人群血胆固醇水平的知晓率 35 74岁年龄组 CirculationJHe DFGuetal2004110 405 411 知晓率 TC 200mg dl 知晓率 TC 240mg dl 29 中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 35 74岁年龄组TC 240 CirculationJHe DFGuetal2004110 405 411 治疗率控制率治疗率控制率 男性 女性 30 胆固醇教育存在的问题 医师调查 12 9 不了解冠心病LDL C目标值43 3 不了解血脂筛查对象32 4 不清楚调脂治疗的首要目标26 4 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20 5 认为血脂达标后即可减量或停药42 2 不进行疗效监测 2004年中国胆固醇教育计划 5000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料 31 新形势下 如何开展中国胆固醇教育 32 探索中国胆固醇教育 卫生部 十年百项 冠心病血脂干预技术推广中国胆固醇教育计划 CCEP 实施项目于2003年申办 2003年9月获得批准 2004年4月正式启动 33 项目目标 影响医师的临床实践 提高三率 知晓率 治疗率 达标率 最终降低冠心病的发病率和死亡率 34