B超引导下神经阻滞麻醉简介 黄章翔 麻伟青 目录 一简介二超声技术基础知识三经验总结四神经阻滞麻醉新进展 B超引导下神经阻滞麻醉简介 我科从2009年将B超应用于可视化麻醉中 目前已完成引导 深静脉穿刺上千例臂丛神经阻滞麻醉上百例股神经 坐骨神经 腰丛阻滞麻醉几十例现将一些经验与大家分享 超声技术的基础知识 两个重要的概念穿透性与波长相关分辨力与频率相关分辨力 频率 提高时 穿透性 波长 便降低 超声技术的基础知识 临床应用的超声频率在2 5 20MHz高频超声 8MHz 可清楚地显示神经结构 适用于位置表浅的神经结构斜角肌间隙臂丛神经锁骨上区臂丛神经腋窝臂丛神经肋间神经股神经 6 10MHz的低频超声穿透性更好适用于位置较深的神经结构锁骨下喙突区神经坐骨神经腰丛神经超声多普勒技术可以清楚地观察到血管 提高对于局部解剖的观察 神经及周围结构的超声回声表现 超声应用于神经阻滞的历史 1979年 就有相关文献报道通过血管间接定位神经丛到九十年代中后期 超声技术和设备的发展 人们的兴趣增加了 国外已经有相关报道 近年来国内相关报道很也较多第六版米勒麻醉学 超声引导神经阻滞的优点 超声扫描可精确定位神经可提高操作成功率和麻醉质量可缩短药物起效时间和降低局麻药用量操作时病人更舒适 适应范围更广克服解剖变异带来的穿刺困难适用于小儿 意识不清 已经部分神经阻滞或全身麻醉病人 超声引导的神经阻滞并发症更少目前无严重并发症报道可以成像神经和血管 胸膜和其他组织 避免神经损伤 误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症 注意操作时可出现异感 应注意避开神经 超声引导下神经阻滞的注意事项 进针时必须观察到穿刺针探头轻微的移动或成角可使成像显著改变选择适合的超声频率 获得最清晰的图像对彩色血流指示 图像放大 聚焦及图像保存技术非常熟悉 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 深静脉穿刺 臂丛阻滞 臂丛阻滞 臂丛阻滞 臂丛阻滞 臂丛阻滞 股神经阻滞 股神经阻滞 股神经解剖图 股神经横断面 股神经阻滞 股神经阻滞 股神经阻滞 连续股神经阻滞 在全膝关节置换术后的镇痛及功能恢复方面 连续股神经阻滞和后腰丛阻滞均优于静脉病人自控镇痛 PCIA 其恶心呕吐的发生率低于静脉使用吗啡 其低血压及尿储留的发生率也低于硬膜外镇痛 类似的结果也存在于全髋关节置换手术的患者中 股神经阻滞 连续股神经阻滞 股神经阻滞 腰丛联合坐骨神经阻滞 起始于腰骶部 L4 L5及S1 3发出的人体最粗大神经主要分支 胫神经和腓总神经支配 大腿屈肌及小腿除隐神经支配区以外的皮肤感觉和运动 后路坐骨神经阻滞 后路坐骨神经阻滞 坐骨神经阻滞 由L1 L2 L3神经的前股和大部分的L4神经组成支配下肢的腰丛的三支神经 股神经 股外侧皮神经和闭孔神经 走行很接近 在此部位单次给药足以完全阻滞三支神经 腰丛后路阻滞 超声引导腰丛后路阻滞旁正中矢状位 腰丛阻滞 腘窝阻滞 星状神经节阻滞术 解剖与生理 来源 颈部交感神经是从C8 T2水平的脊髓后角发出颈部交感神经干 颈上神经节 颈中神经节和颈下神经节 星状神经节或颈胸节 形态 卵园形 长约2厘米 宽1厘米 星状神经节阻滞术 星状神经节阻滞术 星状神经节阻滞术 星状神经节阻滞术 三叉神经阻滞 三叉神经阻滞 三叉神经阻滞 骶管阻滞 神经阻滞定位方法 55 异感定位 神经电刺激定位 Contiplex D套件使用示意图 56 57 Stimuplex Dplus针 超声探头 超声探头 StimuplexDPlus 传统神经丛刺激针 动静分离快速康复 耐乐品 骨科神经阻滞的理想之选 1980s合成Ropivacaine1993FDA批准使用1996正式上市2004进入 中国国家基本医疗保险药品目录 2008获SFDA批准获得腰麻适应症 耐乐品 盐酸罗哌卡因注射液 外科手术麻醉 硬膜外麻醉 包括剖宫产术 蛛网膜下腔麻醉 区域阻滞急性疼痛控制 持续硬膜外输注或间歇性单次用药 如术后或阴道分娩镇痛 区域阻滞规格20mg 10ml 50mg 10ml 75mg 10ml 100mg 10ml 61 耐乐品适应症 耐乐品说明书 62 用法用量 外科手术麻醉 63 用法用量 急性疼痛控制 临床试验中报告的大量症状多为神经阻滞本身和临床中的生理反应神经阻滞本身的生理反应在各种局麻药均可能发生 包括硬膜外和蛛网膜下腔麻醉中的低血压和心动过缓 以及穿刺引起的不良事件 如脊髓血肿 椎管穿刺后头痛 脑膜炎及硬膜外脓肿 不良反应 十分常见 1 10 低血压 恶心常见 1 100 体温升高 心动过缓 感觉异常等偶见 1 1000 低体温 焦虑等罕见 1 1000 过敏反应等 64 不良反应 罗哌卡因脂溶性低 心脏毒性小 椎管内麻醉常见局麻药分子特征 罗哌卡因与布比卡因两者物理性状相似 脂溶性明显不同 罗哌卡因脂溶性较低 心脏毒性较低 1 CasatiA PutzuM BestParacitce19 247 68 罗哌卡因对心肌钠通道抑制作用弱于布比卡因 心脏毒性更小 局麻药可以通过作用于心肌钠通道抑制Vmax 这种抑制作用导致折返现象和室性心律失常的发生 而罗哌卡因对心肌Vmax的抑制作用弱于布比卡因 心脏毒性更小 葛志军 等 罗哌卡因在临床麻醉中的应用进展 国际麻醉学与复苏杂志 2006 27 2 103 105 布比卡因 心肌钠通道 罗哌卡因 心肌最大收缩速率 折返现象和室性心律失常 快速占有缓慢离开 快速占有快速离开 抑制作用弱 抑制作用强 罗哌卡因较布比卡因神经毒性更低 谷氨酸的过度释放和谷氨酸受体的过度激活时引起细胞内钙稳态失调导致神经元死亡的主要原因 观察和比较不同浓度的局麻药罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸诱发电流的作用 分别对比50umolL 1和100umolL 1罗哌卡因和布比卡因对神经元谷氨酸诱发电流的抑制作用 结果显示 罗哌卡因较布比卡因神经毒性下降近10 以上 姜雨鸽 等 罗哌卡因和布比卡因对大鼠海马神经元谷氨酸电流的的影响 中国临床药理学与治疗学 2006 11 4 410 412 罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟 P 0 05 一项随机双盲研究 入选72例妇产科患者 分别接受0 75 罗哌卡因 n 36 和0 5 布比卡因 n 36 评价镇痛效果和运动恢复情况 结果显示 0 75 罗哌卡因用于硬膜外麻醉较布比卡因运动恢复平均快27分钟 吴信真 等 0 75 罗哌卡因硬膜外麻醉用于妇产科手术的临床观察 中国热带医学 2011 1 1 10 12 硬膜外 我科使用经验 谢谢