干部病区 肺栓塞病人的护理 概念 肺栓塞 PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 肺梗死 PI 为肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 肺血栓栓塞深静脉血栓 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 DVT与PTE是一种疾病在不同部位 不同阶段的表现 两者合称静脉血栓栓塞症 VTE 1 79 肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据2 50 近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱 肺栓塞的现状 发病率高 仅次于CAD和HBP易漏诊及误诊 警惕性不高 漏诊率高不经治疗死亡率高 达20 30 明确诊疗者死亡率明显下降 可降至2 8 病因 1 血栓性因素2 深静脉血栓脱落3 易患人群 血流异常 长期卧床 手术 30min 肥胖以及怀孕 静脉曲张或下肢水肿 年龄 40岁 心脏病变 心房纤颤 低温疗法 血液成份改变 慢性支气管肺炎 高脂血症或脱水 静脉壁损伤 静脉炎 手术外伤 DVT高危因素 怀孕 静脉血栓形成 血液凝块形成 血栓形成 肺动脉血栓的形成 栓子 血栓 迁移 溶解 机化 扩展 1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期 死亡危险程度密切相关 静脉血栓形成 临床后果 深静脉血栓形成 血栓沿着静脉向近端生展 肺栓塞 PE 肺栓塞 血栓发生常见部位 下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉 肺栓塞分类 1 按发病时间2 按血栓大小3 按可诊断范围4 肺梗死5 特殊类型的肺栓塞 按发病时间分类 急性肺栓塞亚急性肺栓塞慢性肺栓塞 按血栓大小分类 大面积血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞 按可诊断范围分类 1 临床隐匿性肺栓塞 2 伴有一过性某种临床症状的肺栓塞 3 临床显性肺栓塞 急性广泛性肺栓塞 急性亚广泛性肺栓塞 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 肺梗死分类 肺梗死型非梗死型 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全 甚至呼吸衰竭 另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高 右心扩大 进而影响右心和左心功能 肺栓塞病理生理 呼吸生理 生理死腔增大 通气受限 表面活性物质减少 通气 血流比值失调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理 血流动力学 肺血管床减少 血管阻力增加 肺动脉高压 急性右心衰 心输出量下降 心率加快血压下降 肺栓塞病理生理 神经体液介质 生物活性物质释放 TXA2 5 HT 组胺 内皮素 1 FDP等 神经受体血管 气道受体 刺激 呼吸困难加重心率加快等 肺动脉高压加重肺血管通透性增加 临床表现 症状 无症状 5 肺梗塞症状 65 循环衰竭 8 临床表现 症状 呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安 惊恐甚至濒死感咳嗽心悸 临床表现 症状 气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛 临床表现 体征 1 呼吸系统体征2 循环系统体征3 下肢静脉炎或栓塞的体征4 其它 发热 大汗 辅助检查 常规筛选检查 动脉血气分析血浆D 二聚体心电图胸部X线平片 动脉血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常 血浆D 二聚体 正常参考值为 500 升高提示体内血栓存在 D 二聚体小于500ug L可以除外PE肿瘤 炎症 感染 坏死等都可产生纤维蛋白 所以D 二聚体大于500ug L对PE的阳性预测价值较低 不能用来诊断PE 心电图 窦性心动过速 aVF T波倒置或V1 V4导联T波倒置 aVF导联呈Qs波 但 无Qs波 I导联S波加深顺钟向转位电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 1 肺动脉阻塞征2 肺动脉高压及右心扩大征3 肺组织继发改变4 X线胸片也可 完全正常 特殊影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气 灌注扫描 V Q显像 螺旋 电子束CT肺动脉造影 CTPA 磁共振成像 MRI 肺动脉造影 PAA 肺栓塞的心动超声征象 直接看到血栓右室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱 核素肺通气 灌注显像 主要特征 肺灌注异常而肺通气正常 即V Q显像不匹配 肺栓塞患者肺灌注显像影 异常 肺栓塞患者肺通气显像影 正常 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配 mismatch 灌注显像正常可排除肺栓塞 CT肺动脉造影 CTPA CTPA直接征象为 肺动脉中充盈缺损 中心型 偏心型 附壁型或漂浮型 直接征象阳性可确诊PTE CT肺动脉造影 CTPA CTPA间接征象有 1 胸膜增厚及胸腔积液 2 肺内基底贴近胸膜的多发楔形 三角形 线形和棘状小病灶 3 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 4 肺内实变影 5 马赛克 征 磁共振成像 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高 适用于碘造影剂过敏的患者 肺动脉造影 PAA 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 金标准 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损 诊断价值最高 肺动脉截断现象 诊断 在临床表现和初步检查提示PTE 疑诊 的情况下 应安排PTE的确认检查 CT肺动脉造影 放射性核素肺通气 血流灌注扫描 MRI肺动脉造影 肺动脉造影 其中1项阳性即可确定诊断 诊断 1 大面积肺栓塞2 大小的肺栓塞3 微栓塞4 肺梗死 鉴别诊断 呼吸困难 咳嗽 咯血 呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎 胸膜炎 肺不张等以胸痛 心悸 心脏杂音 肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病 风心病等以晕厥 惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常 脑血管意外 癫痫等 急性肺栓塞的治疗 一 急救措施一般处理 宜进行重症监护 卧床1 2周 剧烈胸痛者给止痛剂 镇静剂 纠正急性右心衰竭防治休克 改善氧合和通气功能 吸氧或无创面罩通气 必要时气管插管人工通气 急性肺栓塞的治疗 二 溶栓治疗1 溶栓指征2 绝对禁忌症3 相对禁忌4 常用溶栓药物 尿激酶 链激酶 急性肺栓塞的治疗 三 抗凝治疗 常用抗凝药有肝素低分子肝素钠肝素华法林 其它治疗 1 肺动脉血栓摘除术2 以静脉导管碎解和抽吸血栓3 静脉滤器 下腔静脉滤器 肺栓塞的护理 评估一般护理密切观察动态病情溶栓护理心理护理 病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征 一般护理 绝对卧床2 3周 45 半卧位或健侧卧位有效制动避免胸腹压增加的因素建立静脉通道 病情观察 严密观察病人心律 心率 体温 血压 心电图观察胸闷 胸痛 呼吸困难 紫紺 血氧饱和度观察病人末梢循环 肢体温度 双下肢腿围按医嘱严格控制输液量 准确记录24h出入量 溶栓护理 治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项动态观察凝血功能 溶栓治疗后每 小时一次溶栓治疗最主要的并发症是胃肠道及颅内出血 滤器植入术后护理 穿刺部位护理敷料覆盖固定 沙袋加压24h局部敷料 保持清洁干燥肢体循环滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝 1平卧24h 患肢抬高 术侧肢体制动 保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髋 活动不宜超过20 30 间断按压足部及小腿部肌肉 促进静脉回流4每日测双下肢周径 观察肢体肿胀等情况 心理护理 提供安全 舒适的环境 提供表达情感的机会 及时缓解患者的不适 指导患者做缓慢的深呼吸 创造轻松和谐的气氛 保持良好的心境 介绍治疗成功的案例 增强患者战胜疾病的信心动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理 常见护理问题 1 气体交换受损2 心输出量减少3 潜在并发症 心跳骤停4 有再栓塞的危险5 皮肤完整性受损6 恐惧7 体温过高 健康教育 1 饮食 环境 2 绝对卧床休息 保暖 3 吸氧 止痛4 监测重要生命体征5 定期复查动脉血气及心电图 6 观察用药反应 谢谢大家