急性ST段抬高型心肌梗死 2015届 STEMI 1 类推荐指已证实和 或 一致公认某治疗措施或操作有益 有效 应该采用 类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论 其中 a类推荐指有关证据和 或 观点倾向于有效 应用该治疗措施或操作是适当的 b类推荐指有关证据和 或 观点尚不能充分证明有效 需进一步研究 类推荐指已证实和 或 一致公认某治疗措施或操作无用和 或 无效 并对某些病例可能有害 不推荐使用 证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 C级指资料来源于专家共识和 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 指南推荐的通用方式 2 自发型心肌梗死 继发于心肌供养失衡的心肌梗死 心脏性猝死 4a型 经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死 2 3 4 1 Types 分型 外科冠状动脉旁路移植术相关性心肌梗死 5 4b型 支架血栓形成引起的心肌梗死 3 由于动脉粥样斑块破裂 溃疡 裂纹 糜烂或夹层 引起一支或多支冠状动脉血栓形成 导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 患者大多有严重的冠状动脉病变 少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常 2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死 即缺血相关的自发急性STEMI 的诊断和治疗 1型 自发性心肌梗死 4 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡 导致心肌损伤和坏死 例如冠状动脉内皮功能异常 冠状动脉痉挛或栓塞 心动过速 过缓性心律失常 贫血 呼吸衰竭 低血压 高血压伴或不伴左心室肥厚 2型 继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死 3型 心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞 但无心肌损伤标志物检测结果 5 病史 STAMI胸痛性质 胸骨后心前区剧烈的压榨性疼痛 通常超过10 20min 可向左上臂 下颌 颈部 背或者肩部放射 常伴有恶心 呕吐 大汗 呼吸困难等 含服硝酸甘油不能完全缓解 既往有冠心病史 心绞痛 心梗 CABG或PCI 高血压 糖尿病 外科及拔牙史 出血性疾病 脑血管疾病 抗血小板 抗凝 抗栓等药物应用史 查体 生命体征重点 皮温 精神 血压 心率 心脏杂音 Killip分级法评估心功能 临床评估 6 心电图对疑似STEMI的胸痛患者 应在首次医疗接触 FMC 后10min内记录12导联心电图 下壁和 或 正后壁心肌梗死时需加做V3R V5R和V7 V9导联 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高 呈单向曲线 伴或不伴病理性Q波 R波减低 正后壁心肌梗死时 ST段变化可以不明显 超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波 首次心电图不能明确诊断时 需在10 30min后复查 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断困难 需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测 以发现恶性心律失常 实验室检查 凹面向上型 斜直型 凸面向上型 墓碑型 巨R波型 7 实验室检查 非再灌注心肌梗死的心电图改变 8 血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物 通常在STEMI症状发生后2 4h开始升高 10 24h达到峰值 并可持续升高7 14d 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断心肌坏死的临床特异性较高 STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化 溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK MB峰值前移 14h以内 CK MB测定也适于诊断再发心肌梗死 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断 但特异性较差 影像学检查 超声心动图 帮助鉴别诊断和危险分层 症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果 及早给与再灌注治疗 实验室检查 9 主动脉夹层 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥 但无典型的STEMI心电图变化 应警惕主动脉夹层 急性心包炎 发热 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前倾坐位时减轻 部分患者可闻及新报摩擦音 心电图表现PR段亚阿迪 ST段呈弓背向下抬高 无镜像改变 肺栓塞 呼吸困难 血压降低 低氧血症 气胸 急性呼吸困难 胸痛 患侧呼吸音减弱 消化性溃疡 胸痛或上腹部疼痛 有向后背放射 可伴晕厥 呕血 黑便 急性胆囊炎 症状类似 有右上腹触痛 鉴别诊断 10 STEMI急救流程 急性胸痛呼救120或自行就诊 急救人员到达现场或医院接诊部门 十分钟内完成心电图检查 确诊且时间小于12小时 PCI医院 直接PCI 非PCI医院 评估120min内可转至PCI医院 静脉溶栓 溶栓是否成功 3 24h行内转院进行冠脉造影 尽早转至PCI医院 挽救性PCI 是 是 否 否 在公众中普及心肌再灌注治疗知识 以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误 11 1 一般处理 入院后一般处理 卧床休息 吸氧 生命体征测量 血压监测 心电监测 血氧饱和度监测 保持大便 必要时予以吗啡止痛 吗啡用法 3mgivQ5min总量 15mg吗啡副作用 低血压 呼吸抑制 降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用 及时处理心律失常 血液动力异常 通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给与面罩加压给氧或气管插管 12 再灌注治疗 一 溶栓治疗 溶栓治疗快速 简便 在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时 对有适应证的STEMI患者 静脉内溶栓仍是较好的选择 院前溶栓效果优于入院后溶栓 对发病3h内的患者 溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 a A 但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行 决定是否溶栓治疗时 应综合分析预期风险 效益比 发病至就诊时间 就诊时临床及血液动力学特征 合并症 出血风险 禁忌证和预期PCI延误时间 左束支传导阻滞 大面积梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死 患者溶栓获益较大 13 再灌注治疗 溶栓适应症 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 3 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 14 再灌注治疗 溶栓绝对禁忌症 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 15 再灌注治疗 溶栓相对禁忌症 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 16 再灌注治疗 溶栓治疗药物选择 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原 对全身纤溶活性影响较小 无抗原性 是目前最常用的溶栓剂 但其半衰期短 为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素 24 48h 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶 瑞替普酶和替奈普酶等 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原 可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶 无抗原性和过敏反应 表2 17 再灌注治疗 溶栓药物剂量和用法 阿替普酶 全量90min加速给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30min内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60min持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 半量给药法 50mg溶于50ml专用溶剂 首先静脉推注8mg 其余42mg于90min内滴完 替奈普酶 30 50mg溶于10ml生理盐水中 静脉推注 如体质量 60kg 剂量为30mg 体质量每增加10kg 剂量增加5mg 最大剂量为50mg 尿激酶 150万U溶于100ml生理盐水 30min内静脉滴入 溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素 共3 5d 重组人尿激酶原 20mg溶于10ml生理盐水 3min内静脉推注 继以30mg溶于90ml生理盐水 30min内静脉滴完 18 再灌注治疗 溶栓疗效评估 溶栓开始后60 180min内应密切监测临床症状 心电图ST段变化及心律失常 血管再通的间接判定指标包括 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h内 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室传导阻滞 AVB 束支阻滞突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房传导阻滞 伴或不伴低血压 上述4项中 心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要 冠状动脉造影判断标准 心肌梗死溶栓 TIMI 2或3级血流表示血管再通 TIMI3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞 TIMI0 1级 19 再灌注治疗 溶栓后处理 对于溶栓后患者 无论临床判断是否再通 均应早期 3 24h内 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和 或 PCI条件的医院 在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院 A 溶栓出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血 尤其是颅内出血 0 9 1 0 高龄 低体质量 女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素 一旦发生颅内出血 应立即停止溶栓和抗栓治疗 进行急诊CT或磁共振检查 测定红细胞比容 血红蛋白 凝血酶原 活化部分凝血活酶时间 APTT 血小板计数和纤维蛋白原 D 二聚体 并检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压 4h内使用过普通肝素的患者 推荐用鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素 出血时间异常可酌情输入6 8U血小板 20 再灌注治疗 二 介入治疗 开展急诊介入的心导管室每年PCI量 100例 主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI 50例 开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊 并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间 90min 1 直接PCI根据以下情况作出直接PCI决策 类推荐 1 发病12h内 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出现左束支传导阻滞的患者 证据水平A 2 伴心原性休克或心力衰竭时 即使发病超过12h者 证据水平B 3 常规支架置入 证据水平A 4 一般患者优先选择经桡动脉入路 证据水平B 重症患者可考虑经股动脉入路 21 再灌注治疗 直接PCI a类推荐 1 发病12 24h内具有临床和 或 心电图进行性缺血证据 证据水平B 2 除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外 应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI 证据水平B 3 冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸 证据水平B 4 直接PCI时首选药物洗脱支架 DES 证据水平A 直接PCI 类推荐 1 无血液动力学障碍患者 不应对非梗死相关血管进行急诊PCI 证据水平C 2 发病超过24h 无心肌缺血 血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI 证据水平C 3 不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵 IABP 证据水平A 4 不主张常规使用血管远端保护装置 证据水平C 22 再灌注治疗 2 溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医FMC与转运PCI 溶栓成功者于3