吞咽障碍与管理策略 1 2020 4 28 目录 吞咽及吞咽障碍概念吞咽管理策略 吞咽筛查 评估 治疗营养 食物调配与喂食方法防呛咳辅助食品 应用 益处吞咽管理示范医院 2 2020 4 28 特别关注 不可避免的原因 年龄 50岁人群的发生率7 10 1 60岁人群发生率14 2 到2010年 美国有16500000人因吞咽障碍而需要照护 3 中国有2亿老年人 3000万吞咽障碍 我们任重道远 注释 1 M R Spieker AmericanFamilyPhysician 2000 61 3639 3648 2 M D Rockville EvidenceReport TechnologyAssessmentNo 8 AHCPRPub No 99 E024 1999 3 J Robbins S Langmore J A Hind et al JournalofRehabilitationResearchandDevelopment 2002 39 4 543 吞咽困难不是年老的直接结果 却是老年人常见退行性疾病的症状 吞咽障碍概念 3 2020 4 28 特别关注 婴幼儿 脑瘫先心病术后喉软骨发育不全贲门失迟缓综合征 吞咽障碍概念 4 2020 4 28 定义 是指由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管等器官结构和 或 功能受损 不能安全有效地把食物输送到胃内的过程 窦祖林等 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 2013年版 分类 神经源性 功能性 结构性 器质性 精神性吞咽障碍 常见疾病 脑血管意外 脑瘫 帕金森病 重症肌无力 头颈部肿瘤 不良后果 误吸 吸入性肺炎 营养不良 脱水 以及情绪问题 吞咽障碍的概述 吞咽障碍概念 5 2020 4 28 引起吞咽障碍的疾病1 引起口咽部吞咽障碍的疾病 1 中枢神经系统疾病 2 颅神经病变 3 神经肌肉接头疾病 4 肌肉疾病 5 口咽部器质性疾病 6 其他 精神心理因素 牙列不齐 口腔溃疡 口腔干燥 气管插管或切开 减少唾液分泌或影响精神状态的药物等2 引起食管性吞咽障碍的疾病 1 神经肌肉疾病 2 食管器质性病变 3 外源性纵隔疾病 窦祖林等 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 2013年版 吞咽障碍概念 6 2020 4 28 吞咽障碍的原因与后果 原因 神经疾患 运动神经元疾病卒中创伤性脑损伤 头部手术后多发性硬化亨廷顿舞蹈病帕金森症 阿尔茨海默病脑性麻痹食道癌 鼻咽癌 肺癌 头颈部肿瘤感染高龄口腔疾病气管切开放疗长期插管 肌营养不良症 后果 饮食困难进食安全进食速度饮食质量饮食减少脱水营养不良误吸窒息吸入性肺炎心理和认知障碍 抑郁 社交隔离及对社交健康的负面影响 口语 交流技巧发育迟滞或障碍 吞咽障碍概念 7 2020 4 28 临床表现 经口进食 经口进食 需代偿 辅助进食 经口和辅助进食 进食液体差 进食糊状物差 进食固体差 进食速度慢 易呛咳和咳嗽 梗阻感 口感觉减退 口腔内卫生差 咀嚼食物差 舌头运送差 吞咽延迟 咽期欠流畅 进食易疲劳 反流 疼痛 体重减轻 食欲下降 嗓音异常 口干 流涎 唾液粘稠 吞咽障碍的概述 吞咽障碍概念 8 2020 4 28 吞咽器官的解剖 吞咽障碍概念 9 2020 4 28 吞咽过程的分期 吞咽障碍概念 10 2020 4 28 吞咽过程的分期 吞咽障碍概念 11 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 吞咽障碍概念 12 2020 4 28 吞咽器官的解剖 吞咽障碍概念 13 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 1 吞咽障碍概念 14 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 2 吞咽障碍概念 15 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 3 吞咽障碍概念 16 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 4 吞咽障碍概念 17 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 5 吞咽障碍概念 18 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 6 吞咽障碍概念 19 2020 4 28 正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程 由相关肌肉和关节 神经协调作用下完成的 正常的吞咽生理过程 7 吞咽障碍概念 20 2020 4 28 吞咽障碍误吸 正常吞咽 非正常误吸 食物或液体进入气道 吞咽障碍概念 21 2020 4 28 误吸入气管 吞咽病理过程 1 吞咽障碍概念 22 2020 4 28 误吸入气管 吞咽病理过程 2 吞咽障碍概念 23 2020 4 28 误吸入气管 吞咽病理过程 3 吞咽障碍概念 24 2020 4 28 误吸入气管 吞咽病理过程 4 吞咽障碍概念 25 2020 4 28 误吸入气管 吞咽病理过程 5 吞咽障碍概念 26 2020 4 28 吞咽障碍的发现与评估 日常筛查反复唾液吞咽试验 洼田饮水试验染料测试 dyetest 仪器评估吞咽造影检查 VFSS 吞咽内窥镜检查 FEES 吞咽测压 在北美 日本 澳大利亚等国脑卒中患者在发病之初24小时内 在经口摄食前必须接受吞咽障碍的筛查 Clinicalguidelinesforstrokemanagement 2010 建议推荐使用 临床功能评估口颜面功能评估吞咽反射功能喉功能评定摄食评估 吞咽管理策略 评估 27 2020 4 28 反复唾液吞咽试验 患者取坐位 或半坐卧位 检查者把手指放在患者下颏下方 嘱患者尽量快速反复吞咽 喉结和舌骨随着吞咽运动 越过手指 向前上方移动 然后再复位 通过手指确认这种上下运动 下降时即为吞咽的完成 口干患者可在舌面沾少量水 观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度 喉上抬检查时手指位置 食指 下颌骨下方中指 舌骨环指 甲状软骨 喉结小指 环状软骨吞咽次数 老年人 3次即可喉上抬幅度 中指能触及喉结上下移动2cm 2cm为异常 简易的吞咽筛查 护理人员也可以做 吞咽管理策略 筛查 28 2020 4 28 洼田饮水试验 患者端坐 喝下30毫升常温水 观察所需时间和呛咳情况 1 分级 级 优 能1次饮完 无呛咳 停顿 级 良 分2次以上饮完 但无呛咳 停顿 级 中 能1次饮完 但有呛咳 级 可 分2次以上饮完 但有呛咳 级 差 频繁呛咳 全部饮完有困难2 评定 正常 级 5秒之内 可疑 级 5秒以上 或 级 异常 级 简易的吞咽筛查 护理人员也可以做 吞咽管理策略 筛查 29 2020 4 28 吞咽功能临床评估方法 吞咽障碍的评估 吞咽管理策略 评估 30 2020 4 28 摄食 吞咽过程评估 吞咽障碍的评估 吞咽管理策略 评估 31 2020 4 28 摄食 吞咽过程评估 吞咽障碍的评估 水稀流质 增稠剂 水浓流质 增稠剂 水糊状食物 增稠剂 水固体 饼干 吞咽管理策略 评估 32 2020 4 28 摄食 吞咽过程评估 吞咽障碍的评估 吞咽管理策略 评估 33 2020 4 28 吞咽造影检查 吞咽障碍的评估 诊断吞咽障碍首选的 理想的方法 评价吞咽障碍的 黄金标准 优点 吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位 程度和代偿情况 有无误吸提供选择有效治疗措施的信息 进食姿势和体位治疗 观察治疗效果的依据 吞咽管理策略 评估 34 2020 4 28 吞咽造影检查 吞咽障碍的评估 卧位 吞咽管理策略 评估 35 2020 4 28 吞咽造影检查 吞咽障碍的评估 观察食物的运送状况 滞留 残留 返流 溢出 渗漏 误吸吞咽启动 协调性 时序性 环咽肌功能障碍 吞咽管理策略 评估 36 2020 4 28 吞咽障碍的治疗经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗 A类推荐 1b级证据 针灸 吞咽康复 饮食改进 姿势改变等可改善吞咽功能 A类推荐 1b级证据 王拥军等 脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识 2013版 吞咽管理策略 治疗 37 2020 4 28 吞咽障碍的治疗 吞咽障碍的治疗 食物调配安全喂食指导 吞咽器官功能恢复感觉刺激训练呼吸道保护手法吞咽姿势调整电刺激疗法其它特殊治疗 直接治疗给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法 目的 通过特别的调制食物 使用安全的体位和餐具 以减少误吸 安全进食 间接治疗经口进食不安全 只需吞口水 而不给予食物的训练方法 目的 通过强化口咽腔的运动 感觉及肌肉的控制能力 调整进食的姿势 协调进食呼吸以保护气道 促进吞咽功能的恢复 吞咽管理策略 治疗 38 2020 4 28 吞咽障碍的治疗 吞咽管理策略 治疗 39 2020 4 28 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 40 2020 4 28 手法按摩 牵拉 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 41 2020 4 28 冰刺激 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 42 2020 4 28 电动牙刷按摩 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 43 2020 4 28 舌肌训练器 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 44 2020 4 28 咬胶 按摩棒 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 45 2020 4 28 唇部抗阻训练 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 46 2020 4 28 发声器训练 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 47 2020 4 28 电疗 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 48 2020 4 28 导管球囊扩张 适应症 先天性狭窄 术后吻合口狭窄 化学灼伤性狭窄 肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄 消化性狭窄 贲门失迟缓症等 材料 14号乳胶球囊导尿管 水 10ml注射器等 吞咽障碍的间接治疗 吞咽管理策略 治疗 49 2020 4 28 导管球囊扩张 吞咽障碍的间接治疗 环咽肌不完全开放 误吸 环咽肌正常开放 吞咽管理策略 治疗 50 2020 4 28 吞咽障碍的间接治疗 导管球囊扩张步骤 插管 插注射器 往导管注入5ml水 上拉遇阻力时为环咽肌下口 标记 回抽3ml水 留2ml 上拉找到扩张的基值 一旦拉出环咽肌 落空感 回抽所有水 患者咳嗽 排痰 休息 重复 注入2 5ml 3ml 3 5ml 吞咽管理策略 治疗 51 2020 4 28 吞咽障碍的直接治疗 吞咽管理策略 治疗 52 2020 4 28 进食方式 吞咽障碍的直接治疗 患者及家人配合且有意愿 管饲已有严重肺炎的征兆有窒息风险无吞咽反射或吞咽动作严重迟缓有大量误吸风险 每次喂食误吸超过一口食团的10 且身体不能耐受饮水有严重呛咳 不能靠口摄取足够水份及营养 可尝试喂食神智清醒 可遵从指示肺功能稳定 无感染征兆 发烧 浓痰 吞咽时会短暂闭气 吞咽后会接着呼气有咳嗽反射能自如控制口舌 有自主吞咽动作经造影检查确认对代偿性喂食方法有良好反应 吞咽管理策略 治疗 53 2020 4 28 特别关注 间歇管饲 间歇管饲指不将导管留置于胃内 仅在需要补充营养时 将导管经口或鼻插入食管或胃内 进食结束后即拔除 间歇管饲可使消化道保持正常的生理结构 促进吞咽功能的恢复 手法简单 安全 吞咽管理策略 治疗 54 2020 4 28 持续插管 常感导管不适而自行拔去 外观上给人以重病感 限制日常生活 难以保持鼻腔清洁 导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡 上呼吸道分泌物增加 妨碍吞咽运动 刺激胃酸分泌 反流 除注入外 无插入导管的不适 减轻重病感 每次进食时可作吞咽练习减少长期留置所带来并发症 每次喂食量为正常量 接近正常人的生理活动