学生健康检查档案卡学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日检查项目体检日期年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高（cm）体重（kg）医生签名生 理机能血压（mmHg）脉博（次/分）医生签名眼 科视 力右左沙 眼医生签名牙 周医生签名其它肺活量（mL）医生签名学生健康检查档案卡学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日检查项目体检日期年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高（cm）体重（kg）医生签名生 理机能血压（mmHg）脉博（次/分）医生签名眼 科视 力右左沙 眼医生签名牙 周医生签名其它肺活量（mL）医生签名