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学生健康检查档案卡学校名称: 班级: 建表日期: 年 月 日学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年 月 日 年龄: 既往重要病史:肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病(病名): 其他(病名): 既往疾病诊断日期: 年 月 日检查项目体检日期年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高(cm)体重(kg)医生签名生 理机能血压(mmHg)脉博(次/分)医生签名眼 科视 力右左沙 眼医生签名牙 周医生签名其它肺活量(mL)医生签名学生健康检查档案卡学校名称: 班级: 建表日期: 年 月 日学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年 月 日 年龄: 既往重要病史:肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病(病名): 其他(病名): 既往疾病诊断日期: 年 月 日检查项目体检日期年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体指标身高(cm)体重(kg)医生签名生 理机能血压(mmHg)脉博(次/分)医生签名眼 科视 力右左沙 眼医生签名牙 周医生签名其它肺活量(mL)医生签名
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