1 冠脉造影护理的业务查房 2 冠脉造影检查 冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口 选择性地将造影剂注入冠状动脉 记录显影过程 用以判断冠状动脉有无病变 3 一 基本资料 科室 心内床号 33床住院号 436776姓名 xxx性别 男年龄 55岁职业 退休民族 汉族籍贯 北京婚姻 已婚入院方式 步行入院时间 2010年9月2日病例叙述者 患者及家属可靠程度 可靠 4 既往史 患者高血压病史3年 最高180 90mmHg 口服罗布麻控制血压 血压控制情况不详 1998年左腕管综合症行手术治疗 无药物过敏史 吸烟史30年 每日约20支 饮酒30年 每日约3两 5 医疗诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级 极高危组鉴别诊断 急性心机梗死 急性心包炎 6 查体 体温35 3摄氏度 脉搏92次 分 呼吸18次 分 血压130 85mmHg 神志清楚 精神一般 颈软 无颈静脉怒张 两肺呼吸音清 未闻干湿罗音 心率92次 分 律齐 心音低钝 未闻杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肌紧张肝脾肋下未及 未及包块 双下肢无水肿 7 辅助检查及实验室检查 心电图 窦性心律 IIIIIAVFV4 6T波低平 生化全项 甘油三酯 2 66mmol L 高密度脂蛋白胆固醇 0 84mmol L 8 二 病人的健康问题 1 入院原因及经过 患者半年前开始出现胸痛 位于胸骨上段后 范围约手掌大小 烧灼感 发作时伴咽部烧灼感 持续20 30分钟缓解 每日发作1 2次 无胸闷 无喘憋 夜间平卧入睡 无意识不清及二便失禁 为进一步治疗收入我科 9 三 治疗方案 给予抗凝 抗血小板 降低心肌耗氧 调脂 稳定斑块 改善心肌供血 控制血压及对症治疗 患者有冠心病危险因素 中年男性 高血压病史 吸烟史等多种冠心病危险因素 主因 阵发性胸痛半年 入院 心电图 窦性心律 IIIIIAVFV4 6T波低平 首先考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛诊断 有冠状动脉造影检查适应症 无禁忌症 可行冠状动脉造影检查明确诊断 选择最佳治疗方案 判断预后 10 四 术前护理 心理护理评估患者身心状况 有针对性进行心理护理 向患者及其家属简要讲解手术的目的 优点及手术过程 在双方同意的基础上介绍手术成功的患者与其交流 以消除患者紧张恐惧心理 对精神紧张患者术前可给予镇静剂遵医嘱询问过敏史 做抗生素试验 术前一天做好右前臂和双侧腹股沟备皮 以备如桡动脉穿刺失败改股动脉途径行手术 术前避免在桡动脉穿刺点附近进行采血 输液 置管等操作 ALLen试验判断手部桡 尺动脉形成的掌浅弓和掌深弓是否完好 评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况 方法 检查者同时按压患者桡动脉和尺动脉阻断血流 嘱其握拳数次待手部皮肤颜色变苍白或紫绀 松开尺动脉后10秒内颜色转红润恢复正常为阳性 如阴性提示尺动脉至桡动脉的侧支循环不良 则宜改为股动脉途径行冠脉造影术 11 五 冠脉造影及PCI术后 患者平卧 去右桡动脉及有股动脉为穿刺点 常规消毒铺巾 予1 利多卡因行局部麻醉 由麻醉处穿刺右桡动脉及有股动脉 行右冠状动脉造影 并行介入治疗 于LAD植入支架一枚 RCA植入支架一枚 术后拔除右桡动脉鞘管 加压包扎 右桡动脉搏动良好 右股动脉留置鞘管 安返病房 4小时候拔除右股动脉鞘管 加压包扎右下肢制动12小时 足背动脉搏动良好 穿刺点处无血肿及出血 12 六 术后护理 术侧肢体护理1桡动脉 1 患者取平卧位 腕部平直制动4 6小时 术侧肢体过早下垂也是促进出血原因之一 对年龄偏大 合并糖尿病 高血压等疾病的患者应加强巡视 严密观察患者术后穿刺部位压迫止血的效果和生命体征 重视个体化指导 对防止术后出血具有十分重要意义 2 观察患者穿刺处远端是否有肿胀 疼痛 皮温变凉情况 观察穿刺处有无疼痛 渗血 出血 皮下血肿 观察桡动脉搏动情况和术侧肢端皮温 色泽 感觉 甲床颜色 手指活动情况 发现异常及时报告医生并采取措施 3 止血过程中患者上肢略抬高 避免剧烈活动 术后2小时避免做屈腕动作 48小时禁止术肢测血压 采血 静脉输液 13 2股动脉 手术创口护理术后穿刺部位压迫止血20 30min 用弹力绷带加压包扎 伤口包扎处按医嘱用沙袋压迫止血8 12h 搬动患者时术侧肢体不能屈曲 并注意防止沙袋滑落和移位 指导患者避免端坐位和蹲位 护士应仔细观察肢体远端动脉搏动 皮肤温度 色泽和感觉的变化 特别注意观察术侧肢体足背动脉搏动情况 并与对侧对比观察 发现异常及时与医生联系 以便得到及时处理 护士每2h对患者术侧肢体膝关节以下部位进行轻度按摩 以促进下肢血液循环 防止静脉血栓的形成 鼓励饮水多数患者担心在床上不能自行排尿而不敢多饮水 术后一般在最初的6 8h内饮水1000 2000ml 以便注入体内的造影剂通过肾脏排泄 减缓造影剂的不良影响 更好地保护肾脏功能 以及营养素 能量的及时补充术后严密观察生命体征的变化必要时按医嘱给予吸氧和心电监护 一般术后15min 30min 45min 90min 2h 4h 8h 监测8h 认真填写护理记录单 勤测术侧肢体足背动脉搏动情况 严格执行床头交换班 给予安静 舒适的环境 为患者准备小便器患者6h后平卧位不能排尿时在医护人员的协助下 男患者取侧卧位或下床立位排尿 但其协助人员要用手按压穿刺部位 嘱患者动作不要过大 用力不要过猛 必要时按医嘱给予导尿 排尿后协助患者继续卧床休息心理护理更换敷料后告知患者3天内保持穿刺部位干燥 清洁 避免污染 避免用力蹲起 骑自行车 剧烈运动 防止出血 14 七 护理计划 一护理诊断 1自理活动缺陷 与医嘱卧床有关诊断依据 书侧肢体制动医嘱绝对卧床2疼痛 与冠心病导致心肌缺血有关3知识缺乏 缺乏有关 的知识4焦虑 与担心手术过程有关5潜在并发症 出血 与股动脉管置 应用抗凝药物有关 15 二 护理诊断及护理措施 P1 1心理护理 安慰病人 向病人解释不能活动的暂时性 给予安静舒适的环境 2为患者准备小便器患者6h后平卧位不能排尿时在医护人员的协助下 男患者取侧卧位或下床立位排尿 但其协助人员要用手按压穿刺部位 嘱患者动作不要过大 用力不要过猛 必要时按医嘱给予导尿 排尿后协助患者继续卧床休息 P2 1心绞痛发作时要绝对卧床休息 严密监护 应保持环境安静 2了解病人心理状态 消除不良情绪 避免各种诱因 加强生活护理 3心绞痛发作时立即停止活动 同时舌下含服硝酸甘油 观察抗心绞痛类药物的不良反应 如亚硝酸类用药后常有头痛 头胀 面红 头昏等血管扩张作用的表现 对此药物敏感者易发生直立性低血压 4给低脂 低胆固醇 高维生素 易消化的清淡饮食 少量多餐 不宜过饱 禁烟酒 5室温不宜过冷过热 因冷与热会增加心脏负担 心绞痛易发作 6给予氧气吸入 3 4升 分 16 P3 1避免心绞痛的诱发因素 2调整日常生活与工作量 有规律地进行活动和锻炼 避免劳累 3调整饮食结构 进食清淡 易消化 低盐 低脂 低胆固醇饮食 少食多餐 避免过饱 肥胖者需限制饮食热量 4禁食烟 酒 浓茶 咖啡及刺激性食物 以防冠状动脉痉挛 加重心肌缺血缺氧 5保持情绪稳定 避免情绪激动和紧张 6保持大便通畅 避免用力大便 多食水果及高纤维素食物 7避免寒冷刺激 注意保暖 8治疗可能加重心绞痛的疾病 如高血压 糖尿病 心衰 贫血 心律失常 17 P4 应鼓励患者说出焦虑的感觉及其原因 针对患者病情及思想活动 做好心理疏导 对因紧张不安影响夜间睡眠的患者预服安定 解释冠状动脉造影对指导治疗和诊断的必要性 对介入手术的了解不足是患者恐惧心理的主要因素之一 医护人员应在术前向患者详细介绍冠状动脉造影对指导治疗和诊断的必要性 使患者充分认识到此项检查的重要性 变被动为主动接受及配合 同时要介绍做介入的医生及护士 加强医患沟通 增加信赖感 良好的医患关系是减轻患者恐惧心理的一个重要的因素 护理人员应多与患者及家属交谈 耐心地解答各种问题 认真地听取患者的陈述 了解其生理及心理需求 并尽量予以满足 让患者感到自己被尊重 18 P5 严密观察穿刺部位情况术后正确的压迫止血方法 拔除鞘管局部压迫15 20min 确认穿刺处无出血后 以1kg沙袋压迫6h 宽胶带加压包扎12h 术侧肢体制动12h 避免过早活动术侧下肢 并密切观察沙袋位置 嘱病人咳嗽及用力排便时压紧穿刺点 并密切观察切口情况 如有出血 应重新加压包扎 对于少数血肿形成或淤血者 可采用50 硫酸镁湿热敷或理疗 19 三 预期目标 患者消除焦虑心理 能够了解胸痛的诱发因素 掌握如何缓解胸痛的方法以及支架术后的注意事项 20 附 有文献报道经桡动脉造影的成功率为97 9 略低于经股动脉造影 98 1 但两者的差异无显著性意义 2种途径穿刺都是安全 有效和可行的 经桡动脉途径其优点是 桡动脉无较大的静脉和神经毗邻 因此几乎没有穿刺损伤静脉或神经的并发症 桡动脉表浅 易于压迫止血 造影结束后只需对穿刺局部加压包扎而无需人工压迫止血 患者在冠脉造影术后即可下床行走 无需卧床 避免了因卧床带来的腰背酸痛及排尿困难等痛苦 患者舒适感增加 有尺动脉的侧支循环 不易引起手部缺血 对于冠脉病变较轻患者 可在术后第2天下午出院 缩短了住院时间 桡动脉组住院时间显著短于股动脉组 P 0 01 同时提高了护士工作效率 因此 对于不能长时间卧床 有腰腿疾病患者采用经桡动脉造影可提高其舒适度 但由于桡动脉较股动脉细 穿刺相对困难 桡动脉延续至冠状动脉途中可能有严重迂曲 因而股动脉穿刺途径暂时不会被取代 2 经股动脉穿刺的优点是动脉管腔粗大且较直 操作相对较易 适合冠状动脉介入治疗 尤其是急诊PTCA 为提高手术成功率 减少治疗延误 常选用股动脉途径 针对上述特点 制订术后特别护理方案 并严格执行 对2种途径穿刺置管患者均常规做12导联心电图 予持续心电 血压监测 注意心律 心率 血压的变化 定时观察穿刺点局部情况 注意术侧肢体的颜色 温度及动脉搏动情况 术后嘱患者多饮水 以利造影剂的排泄 嘱患者进食清淡易消化食物 忌油腻与胀气食物如牛奶 甜食等 桡动脉组术后术侧前臂置于软枕上以保持静脉回流通畅 腕部制动2 3h 手指稍活动 以免出现手指酸胀 麻木 嘱3d内勿在穿刺侧行穿刺 测量血压等增加肢体压力的操作 1周内勿揉搓穿刺点并保持干燥 清洁 6个月内术侧肢体勿提重物 股动脉组则指导患者平卧12 18h并制动患肢 告知患者术后患肢伸直制动的重要性 切勿因卧位不适而自行活动 大小便则协助在床上进行 并嘱患者在排便 咳嗽时注意按压穿刺点 21 谢谢 个人观点供参考 欢迎讨论