企业返工员工登记表样表姓名身份证号手机号码健康状况返 前出发地(含途径地)湖北； ；省内 ；本地；其他（具体填写）返 交通方式返程（或经停）坐交通工具飞机：航班号（时间）火车：车次（时间）自驾：车牌号（时间）其他是否近14天来自高风险地区或有相关居住史、履行史、接触史是否与高风险地区人员接触情况1.是否与高风险地区人员有接触？是 否2.直系亲属是否到过高风险地区？ 是否直系亲属姓名关系手机号码健康状况员工签字：