腰椎滑脱症的诊断与治疗 定义 脊椎滑脱 椎体间骨性连接异常一个椎体相对于另一个椎体向前或向后移位 Killian1854 病因 先天性因素化骨中心未融合说骨化缺损遗传因素 后天性因素创伤因素退行性因素 流行病学 欧洲 4 6 部分爱斯基摩人 高达40 国内 5 参与剧烈活动的运动员发病率高 流行病学 好发于L5及L4椎体 约占95 其中L5椎体的发生率为82 90 其他腰椎少见偶尔发生于颈椎 胸椎 分类 发育不良性滑脱Dysplastic峡部病变性滑脱Isthmic退行性滑脱Degenerative创伤性滑脱Post traumatic病理性滑脱Pathological医源性 iatrogenic Wiltse Newman MacNab 1976 根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断 分类Wiltse Newman MacNab 1976 Type1 发育不良性骶骨上缘和或L5椎弓发育不良多见于儿童无峡部缺损可伴脊柱裂峡部可有延长 Type2 峡部病变性滑脱A 峡部应力骨折B 峡部延长 峡部反复微骨折 C 急性严重峡部骨折多见于50岁以下患者多为青少年6岁左右发病11 15岁高发女性发病率高滑脱一般在20 30 之间 分类Wiltse Newman MacNab 1976 Type3 退行性滑脱小关节慢性退行性变腰椎不稳滑脱L4 5 L3 4 L5 S1多见于中老年人 50岁 F M 4 1神经症状少见滑脱一般在30 以内 分类Wiltse Newman MacNab 1976 Type4 创伤后滑脱峡部以外部分骨折 椎弓根 椎板 小关节等 创伤后几周或数月后出现峡部也骨折 属峡部病变性滑脱C型 分类Wiltse Newman MacNab 1976 Type5 病理性滑脱脊椎峡部或全身病变导致峡部骨质破坏或溶解如成骨不全Paget病感染肿瘤等最难于处理针对原发病治疗骨质量差影响植骨融合 分类Wiltse Newman MacNab 1976 Type6 医源性 术后滑脱后路手术造成椎板 小关节切除过多原属病理性滑脱型目前已独立分型后侧融合时常见后外侧融合少见 分类Wiltse Newman MacNab 1976 滑脱进展危险因素 Hensinger1989 临床生长年龄 9 15 女孩 男孩反复发作背痛姿势或步态异常 影像学发育不良性滑脱垂直骶骨 50 滑脱滑脱角逐渐加重前屈后伸像存在不稳 临床表现 疼痛 后背痛下肢痛 下肢麻木 无力间歇性跛行异常姿势和步态 临床表现 疼痛同姿势有关 机械性疼痛韧带损伤脊柱不稳慢性神经刺激神经牵拉受累节段椎间盘退变 压痛台阶感椎旁肌痉挛躯干前屈受限腘绳肌紧张 体格检查 局部体征 前后位侧位滑脱分级双斜位峡部情况前屈后伸位脊柱稳定性 影像学诊断 X线 滑脱分级 Grade175 Grade5椎骨脱离 Spondyloptosis Meyerding法将滑脱下一椎体上表面分成四等份 滑脱分级 A为滑移距离A1为上位椎体前后径滑脱度 A A1 100 Taillard法 峡部裂影像学特征 斜位像正常椎体投影似猎狗狗鼻子 同侧横突狗眼 椎弓根狗耳 上关节突狗脖子 峡部前后腿 同侧和对侧的下关节突狗体 椎弓狗尾 对侧横突 狗脖子挂项链 双边征薄扫峡部情况椎体 椎管 神经根 椎间盘 影像学诊断 普通CT 软组织峡部情况椎间盘退变情况椎管存在畸形时效果差 影像学诊断 MRI 台阶征硬膜囊 神经根袖的充盈情况神经受压情况有创 影像学诊断 椎管造影及CTM 评估峡部损伤为急性 慢性无高摄取 慢性病变 影像学诊断 同位素扫描 腰椎滑脱的治疗 保守治疗 首选 无效 手术治疗 休息限制活动药物治疗 NSAIDs肌肉松弛剂理疗肥胖者 减肥腰围支具或石膏固定激素封闭治疗 保守治疗 无症状患者滑脱轻无进展无神经功能障碍 非手术治疗 手术治疗 仅凭X片测量决定 3 4月保守治疗无效影像学不稳且有临床症状滑脱加重超过II度有症状的III度滑脱IV V滑脱明显的或进行性的神经功能障碍 手术适应证 邻近节段退变尤其是多节段病变患者顺应性差活动量很少者患者期望高 手术相对禁忌证 目的 手术治疗 1 解除后背疼痛和下肢痛2 恢复神经功能3 建立脊柱稳定性4 改进姿势和步态 手术入路 前路 后路手术节段 峡部 单节段 邻近节段 手术方法 减压 复位 内固定 融合 融合方式 手术选择 前路 暴露复杂易伤及大血管 神经 输尿管椎体后病变无法解除已很少用 手术入路选择 后路 入路熟悉常用前后路联合 重度滑脱者融合失败翻修Spondyloptosis手术创伤大并发症率高 手术入路选择 1 峡部修复手术2 减压不融合3 原位融合4 闭合复位5 切开复位6 附加内固定 手术分类 峡部裂修复术 度的滑脱 方法 植骨螺钉或钢丝固定 青年病人无退行性病变 女孩12岁峡部裂修复术 正位侧位 双斜位 峡部裂修复术 前屈位 后伸位 峡部裂修复术 单纯减压 适用于退行性滑脱无不稳征相仅有下肢痛或以此为主特别是高龄患者 单纯融合 适用于症状源于异常的节段运动反复腰背痛腰椎不稳无神经症状 减压 融合 适用于多节段椎管狭窄减压后椎体后结构破坏较大 滑脱复位 优点 1 保留上下椎体的活动2 防止滑脱进展 增加融合率3 保留躯干正常姿势 力学机制4 改善外观 自信5 神经减压6 增加椎间融合骨性接触面积 是否应复位仍有争论不减压直接复位 神经并发症率高 重度滑脱或椎骨脱离应复位 椎间融合 增加椎间融合骨性接触面积降低滑脱复位丢失改善生物力学应力载荷减轻神经压迫 V度滑脱 椎骨脱离 一期或分期滑脱椎体 L5 切除滑脱椎体上位椎体 L4 复位固定到骶骨上附加椎间融合 闭合复位 Scherb1921第一个报道滑脱复位术中复位 后外侧自体胫骨植骨14岁女孩1年后复位仍良好Jenkins1936纵向骨盆带牵引 前路植骨融合Harris1951股骨纵向牵引 前路融合髂前上棘向前牵引屈 横移骶骨Scaglietti用石膏取得复位并固定复位 通过 1 脊柱纵向牵引2 过伸双髋 旋转骨盆减少腰骶后突3 挤推骶骨但50 在10个月拆石膏后 复位消失头颅 骨盆牵引 融合头颅 股骨牵引 融合 闭合复位缺点 1 长期卧床 制动2 不易复位 维持复位困难3 较多的神经并发症 切开复位 后路手术前后路联合手术 脊柱内固定 目的 1 改善融合率2 减少康复时间3 具有复位功能4 改善腰前凸5 改善临床结果 内固定适应证 II度以上滑脱临床或影像学不稳矫正滑脱或侧凸 后凸畸形需行后路椎间植骨一侧小关节切除超过50 部分小关节切除 双侧椎间盘切除者翻修手术需再次减压者 内固定方式 钢丝内固定螺丝钉内固定椎弓根螺钉Cage 内固定方式 Bradford技术Scott及改良Scott技术峡部裂椎体植入椎弓根螺钉钢丝缠绕螺丝钉帽经棘突基底穿钢丝末端穿过金属扣拉紧固定峡部植骨固定强度差钢丝易断适用于滑脱不重者修复峡部裂 钢丝内固定 关节突关节螺钉FacetScrews McBride1949最早应用 Magerl1984经椎板 关节突技术translaminarfacettechnique Boucher1959经关节突技术transfacettechnique 内固定方式 椎弓根螺钉 固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡 优点 血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难 缺点 内固定方式 interbodyspacers 钛cage弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体骨structuralmachinedallograft弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly ether ether ketone PEEK cage可吸收spacer如poly D L lacticacid PL DLA 碳纤维cage 内固定方式 后方植骨融合后外侧融合 PLF 椎体间融合360 环形融合 融合方式 前路椎体间融合ALIF 后路椎体间融合PLIF ALIF PLF PLIF PLF TLIF PLF 植骨融合 关节突关节融合 经椎间孔椎体间融合TLIF 植骨融合材料 自体骨 棘突骨 椎板 小关节 髂骨等同种异体骨 人工骨 自体骨移植 异体骨移植 融合率 正位 侧位 F53II度滑脱 L4退行性 前屈位 后伸位 CT CTM 正位 侧位 减压TSRH 3D滑脱复位内固定后外侧植骨融合 手术并发症 感染失血神经功能障碍内固定物失败假关节形成邻近节段退变 手术并发症 脑脊液漏术中发现 缝合硬膜明胶海绵覆盖纤维蛋白凝胶术后发现腰椎脑脊液引流3 5天 内固定并发症 内植物位置不当术中发现 调整位置重置术后发现不影响整体效果 观察可能危险 翻修神经损伤内脏 血管损伤固定强度不足 内固定并发症 Cage移位 螺钉 杆断裂螺钉松动螺钉拔出连接器滑脱 椎弓根螺钉相关并发症 手术要点 保证椎弓根螺钉把持力正确选择螺钉入点合理选择螺钉直径及进钉方向螺钉置入一次完成骨质疏松严重者可于钉孔内充填骨水泥滑脱复位宜适度重视植骨融合认真准备植骨床丰富植骨 谢谢