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外科总论复习- Redtide整理-2010年11月外科总论复习前言晚间遭遇BBS故障,直接传FTP。简要说明如下:1. 本总结不及jengobells之神速与效率。2. 依然基于答疑。3. 内容稍有丰富/补充,供参考。4. 但未包含往届试题内容。5. 主要参考书,但部分参照课件(如肠内肠外营养部分,有说明)6. 亦有部分参照了jengobells,省了部分录入时间(如烧伤)7. 时间紧,疏漏难免,仅供参考。TIP:word07版以上在“视图”中选中导航窗格,可以通过标题快速浏览。03应该也有这功能,但已经不记得在哪了。祝考试顺利PS:早睡早起身体好,熬夜有害身体健康。伤口分类与描述【创伤】按是否有菌:o 清洁伤口:无菌的手术伤口。I期愈合o 沾染伤口:伤口有细菌沾染,但尚未致组织化脓感染。清创术n 轻度沾染伤口;严密对合,争取I期愈合n 重度沾染伤口。延期缝合,争取III期愈合o 感染伤口:伤口组织感染。II期愈合按是否开放l 开放性创伤: 穿入伤:利器或投射物传入体表后造成的损伤。 非穿入伤:体表完整而皮肤下位组织发生损伤,如挫伤等闭合性伤口。 穿透伤:穿透体腔及伤及内脏的穿入伤。包括穿透脑膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔造成内脏损伤者。 非穿透伤:与穿透伤相反。常见开方性创伤:擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤。l 闭合性创伤:举例:挫伤(最常见)、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤。按致伤部位与解剖相同:颅脑损伤、颌面部损伤、胸部损伤、骨盆部(阴臀部损伤)、脊柱脊髓伤、下肢伤、多发伤。按致伤因子冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤。其他分类火器伤形态:切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤。相邻体腔是否联合:胸腹联合伤。切口的分类与描述【术后处理,P32,注意与创伤分类区别】初期完全缝合的切口分三类: I 类切口,无菌切口,如甲状腺大部切除术、疝修补。 II 类切口,可能污染的切口,如胃大部切除术、胆囊切除术。 III 类切口,污染的切口,临近污染区或组织直接暴露与污染区的切口。如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死切除术。切口愈合分三级:【外科切口愈合描述】 甲级愈合:无污染的一期愈合。愈合优良,无不良反应。 乙级愈合:愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。 丙级愈合:切口化脓,需要切开引流处理。拆线时间头面颈部:4-5天;下腹部,会阴部:6-7天;胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天四肢:10-12天(近关节处适当延长)减张缝合:14天创伤愈合组织修复基本过程【三要素:基质合成,表皮化,伤口收缩】l 炎症期(炎症反应)时间:伤后0-5天(PPT)。通常持续3-5天(书P209)。主要过程:一过性血管收缩(10分钟),接着血管扩张;血小板凝集,凝血。纤溶、血管通透性增加、炎细胞渗出(中性粒-单核)。清除致伤因子和坏死组织,防止感染,启动伤口修复。l 增生期(组织增生和肉芽形成)时间:3天,2-4周(PPT)。伤后24-48小时后开始。(书P209)主要过程:起始:合成胶原蛋白1、 上皮化:部分基底细胞与真皮脱离,向缺损区移行,并可见有丝分裂2、 成纤维细胞(与成肌纤维细胞,书)。细胞外基质:胶原蛋白、胶原蛋白结合素、纤维蛋白结合素生成永久性细胞外基质;3、 新生毛细血管形成。2+3=肉芽组织:增生的成纤维细胞与新生毛细血管合称肉芽组织。肉芽组织表层的成纤维细胞与毛细血挂平行排列。丰富的血管和炎性渗出物,但神经末梢未长入,剪之不痛。肉芽组织除填补和修复缺损的组织,还有较强的抗感染能力和吸收、清除坏死组织的作用。健康肉芽组织:粉红或紫红,细砂或卵石样。朔型期(伤口收缩与瘢痕形成):时间:7天,2-4周-1年(PPT)。伤后3-5天开始。(书P210)主要过程:起始:胶原蛋白总量保持动态平衡纤维母细胞数量从多-少,从活跃-不活跃。细胞外基质按受力方向重组胶原纤维束,基质含水量减少,伤口抗张强度增加。伤口收缩,由微纤维束收缩所致。创伤愈合分期【创伤伤口愈合,与外科切口愈合区别】一期愈合:创口小、清洁、无污染,不产生或很少产生肉芽组织的愈合外科切口。n 清洁伤口,严密对合,18-24小时内表皮化二期愈合:又称间接愈合,创口较大,坏死组织较多,伴有感染或未经及时而优良的外科处理的伤口。n 感染伤口,不能对合,须较多肉芽组织充填n 伤口收缩和需时较长的表皮化愈合;三期愈合:延期愈合。【大题】手术局部损害与全身损害(不适+并发症)不适:疼痛:切口术后24h内最痛,个体差异大。若持续存在则可能存在切口血肿、炎症、脓肿。处理:咳嗽翻身时保护切口,口服镇静、止痛药,肌注止疼药,或用镇痛泵。发热:中等以上手术病人术后有不同程度发热,一般升高1左右。24小时以内,代谢性,内分泌异常,低血压,肺不张,输血引起。体温上升过高或恢复接近正常后再发热或发热不退,应警惕感染静脉导管,导尿管,手术切口,肺感染。处理:退热药。并分析原因。恶心呕吐:麻醉反应,消失后即止。或:颅压增高,糖尿病酸中毒,尿毒症,低钾,低钠。腹部:胃瘫或肠梗阻。处理:阿托品,奋乃静,氯丙嗪以镇静镇痛,同时查明原因对症治疗。胃潴留时应肠胃减压。腹胀:胃肠道蠕动受抑制。若数日未排气,则为腹膜炎或其他原因导致肠麻痹。处理:胃肠减压,放置肛管,高渗溶液低压灌肠。非胃肠道,肌注新斯的明促进蠕动。若梗阻不好转,则再次手术。呃逆:膈神经刺激,顽固性呃逆警惕吻合口或十二指肠残端漏,膈下感染。处理:查明原因。尿潴留:全麻或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制,切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛,病人不习惯。处理:床沿排尿,下腹热敷,膀胱收缩药物刺激。时间长者导尿管,导尿500ml+者留置1-2天。并发症:出血:止血不完善,创面渗血未完全控制,原痉挛小动脉断端舒张,结扎线脱落。体腔手术出血位置隐蔽,早期临床不明显,必要时腹腔穿刺。胸腔引流100ml/h提示内出血。失血临床:烦躁,心率加快,中心静脉压5cmH2O,尿量40ml/h)2) 高钾血症a) 临床表现无特异性(神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等)b) 严重高钾血症微循环障碍(皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等)c) 常有心动过缓or心律失常。可导致心搏骤停。d) 典型ECG表现:早期T波高尖、QT间期延长,随后QRS增宽、PR间期缩短e) 多伴有酸中毒治疗:1)碱:静注5%NaHCO3 60-100ml再静输100-200ml;氢出钾入;2)葡萄糖胰岛素:25%葡萄糖100-200ml,每5g葡萄糖+1IU胰岛素。可使钾入细胞3)钙:对抗心律失常,10%葡萄糖酸钙20ml4)阳离子交换树脂,口服15g/次,一日四次。5)透析镁总是与钾平行变化!休克的指症和处理原则休克指症:大方向:1、 微循环改变:有效循环血量减小(从心搏量,血容量,外周血管阻力三方面分析)。外周血管由收缩变为扩张再发展到高凝状态直至DIC2、 代谢变化:无氧糖酵解增加,代谢性酸中毒,粘膜屏障功能障碍,细胞器,离子泵3、 内脏器官激发损害:肺(无效腔通气+肺内分流),肾(肾血流减少-缺血坏死),心(早期无碍,晚期舒张期过短缺血),脑(后期缺氧),胃
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