踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现 赤峰市医院戴纪男 1 大体解剖与影像解剖 全身第三大持重关节踝关节包括 胫距关节 远端胫腓关节 距下关节踝关节组成1 胫腓骨 距骨 跟骨2 三个主要韧带组 内侧副韧带 外侧副韧带 韧带联合复合体3 远端胫腓骨纤维关节 2 踝关节病变的影像检查方法 X线平片前后位 侧位 踝穴位CT平扫 三维重建 MPR VR MRI常规MRI 增强MRI 关节腔造影 3 平片 CT MRI在踝关节损伤中的合理应用 三者各有优缺点 互为补充 了解三种检查各自的特点 根据病情合理使用 首选X线平片优点 平片对骨结构的空间分辨力最高 显示病灶整体 定位定性 为CT MR扫描方案的制定提供帮助 缺点 软组织层次显示差 骨性结果为重叠影像 4 常规X线平片 正位 显示内 外踝 距骨上面及胫骨关节面的影像 踝关节间隙显示清晰 呈八字形或鞍形 顶部横行 中部微凹 两侧斜行部 分别为内 外踝关节间隙 整个关节间隙连续不中断 远端胫 腓骨关节面 外踝与距骨是重叠的 5 常规X线平片 侧位 清晰显示后踝以及距骨的前面的影像内 外踝相互重叠 6 常规X线平片 正位显示 内踝撕脱骨折 外踝骨折 侧位显示 内踝撕脱骨折 外踝骨折 7 平片 CT MRI在踝关节损伤中的合理应用 CT密度分辨力高 无结构重叠 能显示细微骨折 能行多平面重组 MPR VR图像 从多方位显示骨折的情况 显示软组织有无肿胀 关节囊有无积液 缺点不能显示肌腱 韧带以及软骨的损伤 8 CT检查 9 平片 CT MRI在踝关节损伤中的合理应用 MR对软组织结构显示最佳 在关节及软组织损伤的定性诊断价值最高 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤 踝关节周围的韧带 肌腱以及关节软骨的损伤缺点 禁忌症 病情危重患者 有心脏起搏器 人工瓣膜 骨折后植入钢钉及钢板 人工关节 人工耳蜗等不能行MRI检查 10 踝关节的支持结构包括关节囊 内侧和外侧韧带以及骨间韧带 内侧三角韧带顶端附着于内踝 分为表层和深层纤维 并呈扇形向远端延伸 向前止于足舟骨粗隆 其余的纤维止于载距突和距骨 外侧韧带复合体包括三条韧带 距腓前韧带最薄弱 容易损伤 距腓后韧带比距腓前韧带强壮 自外踝后方横行或水平走行 跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面 踝关节解剖 11 韧带显示技术要点 T1WI能清晰显示踝关节解剖 T2WI及PD像对显示病变有更大的帮助 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带 应首先考虑行横断面和冠状面扫描 矢状面作为适当的补充 12 正常踝关节韧带MR表现 内 外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变由于韧带间脂肪信号的镶嵌 韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变 13 正常韧带在MRI所有序列上均表现为低信号轴位和冠状位能显示其全貌韧带在MRI上表现为纤维索条样改变 14 踝关节韧带损伤MR表现 直接征象韧带形态学上改变 韧带走行 宽厚度异常 韧带边缘不光整 韧带连续性部分或完全中断韧带信号异常改变辅助征象韧带周围结构改变 脂肪间隙及关节腔异常变化其他邻近组织或结构的异常改变 包括 骨 软骨损伤 肌腱损伤 关节腔积液等 15 距腓前韧带撕裂 病因病理机制 最脆弱的外侧韧带 也最先断裂内翻内旋伴跖屈距腓前韧带撕裂致内旋受限并发症 前踝撞击综合征临床表现为前外踝疼痛 活动受限 16 正常距腓前韧带 17 距腓前韧带 红箭 连续性和张力尚可 但是韧带显著增粗 关节镜下发现主要为瘢痕组织 18 距腓前韧带完全撕裂 残端 蓝箭 增粗 前外间隙见大量积液 19 正常 距腓后韧带 20 21 22 三角韧带 正常 损伤 部分撕裂 23 三角韧带损伤 24 部分撕裂 正常 跟腓韧带 25 跟腓韧带损伤 26 踝关节损伤 肌腱部分 完全撕裂 10 20 的跟腱损伤临床上难以判断 MRI成为必要完全或部分撕裂临床上有时诊断困难 需要影像检查判定 MRI有助于制定治疗方案X线平片及无法诊断 27 踝关节损伤 肌腱部分 完全撕裂 完全撕裂 跟腱附着点上3 4cm常见 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿 横断位用于显示积液 出血或跟腱炎症变化 评价其它肌腱和踝关节支持带的完整性 部分撕裂 表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚 肌腱联合处增厚 慢性损伤 T2WI低到中等信号 28 胫前 胫后肌腱撕裂 病因病理机制 好发于中年人 胫骨前肌腱多见于登上运动员 类风湿性关节炎 有副舟骨患者好发 足踝运动障碍 疼痛 胫骨前肌腱病变可出现块样征 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量 撕裂后易出现扁足 29 胫前 胫后肌腱撕裂 MR表现 胫骨前肌腱较少发生撕裂 一旦发生 多为全肌腱损伤胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂肌腱增粗 原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形可为横向或纵向撕裂 完全或部分撕裂相应的腱鞘积液和鞘膜增厚邻近关节见骨关节炎表现 30 胫前肌腱撕裂 T1WI T2WI 31 32 跟腱断裂 病因病理机制 有体育运动史 对抗收缩力的足被动背屈 小腿三头肌群 常位于跟骨上方2 6cm处发生断裂类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 糖尿病和痛风急性断裂 易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂 33 跟腱断裂 MR表现 信号 形态 正常跟腱呈均匀低信号脂肪抑制T2WI图像上 跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高 跟腱断裂 撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩跟腱近端回缩 跟腱边缘磨损 呈螺旋状形态撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接 34 跟腱断裂 35 跟腱完全断裂 36 踝关节损伤 肌腱部分 完全撕裂 T2WI显示跟腱增粗 呈混杂信号 周围软组织水肿 37 踝关节撞击综合征 踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击 挤压所致造成的疼痛状态 主要表现为踝关节慢性疼痛 过度活动时疼痛加剧 其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤 引起韧带 滑膜炎性增生和骨赘产生 关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛 38 踝关节撞击综合征 包括骨性撞击和软组织撞击两类 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击 软组织撞击为关节囊 滑膜 韧带增生 肥厚或瘢痕组织增生所致 39 踝关节撞击综合征分类 按照损伤部位的不同 踝关节撞击综合症可分为 1 前外踝撞击综合症 2 前踝撞击综合症 3 前内踝撞击综合症 4 内踝撞击综合症 5 后内踝撞击综合症 6 后踝撞击综合症 40 前踝撞击 特征 鸟嘴样骨刺骨刺位置 踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面随着反复强力背屈时相互接近并撞击 骨嵴越来越大 撞击越加明显 病理解剖基础 41 前踝撞击 发生机制牵引学说 反复过度跖屈 前关节囊附着处张力增加 引起局部牵引性骨赘形成损伤修复学说 踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤 骨小梁骨折和骨膜出血 最终都以骨性增生形式愈合 42 前踝撞击综合征 Spurformationanteriorinferiortibialplafond talarneck 胫骨前下骨刺 鸟嘴样 与距骨颈撞击所致损伤 43 前踝撞击综合征 Spurformationanteriorinferiortibialplafond talarneck 胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面 44 前踝撞击 度 滑膜撞击 X线片显示有炎性反应 骨刺大小为3mm 度 骨软骨反应性骨赘 3mm 度 严重的外生骨赘 可伴有或不伴有碎裂 在距骨背侧可见继发性骨赘 常伴有骨赘的碎裂 度 距骨和胫骨关节骨性关节炎改变 45 后踝撞击综合症 1 骨性撞击多见 例如距骨后三角骨损伤 距骨或跟骨后突过度增生 2 软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分 横韧带 后踝间韧带的撕裂或肥厚增生 影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距骨后突骨赘形成 导致踝关节跖屈受限 可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增生 46 MRI冠状位T2 FLAIR示踝间后韧带 长箭 正常后踝韧带 47 后踝撞击综合征 平片可无表现 也可表现为距骨 胫骨后缘的唇样骨质增生 48 后踝撞击综合征 后踝韧带包括胫腓后韧带 距腓后韧带水肿表现滑膜增厚包绕后踝韧带 滑膜结节后踝韧带之间可见腱鞘囊肿 49 谢谢 50