十字韧带重建移植物选择 李卫平中山大学附二医院骨科关节外科逸仙运动医学部 1 决定 重建手术是否成功的因素包括 1 足够强度和刚度的移植物 2 牢固而且有效的固定方法 3 良好的手术技巧 准确的关节内外定位另外 可靠而有效的康复锻练 2 理想移植物 1 足够的强度和刚度 重建后的韧带经过塑形改建后生物力学强度要失去原强度的50 2 良好的生物相容性 不存在免疫排斥 不对受体带来其他损害 3 可靠固定 并且与骨道快速愈合4 取材来源广泛5 局部以及全身并发症少6 经济实惠 3 移植物的种类 目前用于前交叉韧带重建的材料主要包括 1 自体材料 骨 髌腱 骨 腘绳肌腱 股四头肌腱 2 同种异体材料 骨 腱 骨 骨肌腱等 3 人工韧带 LARS韧带 4 自体材料 优点 利用自身材料取材方便不存在免疫排斥以及传染疾病的危险省钱 经济缺点 手术创伤较大移植物供区并发症较多有移植物取腱失败的可能材料细小 术后易断 5 常用自体材料 一 髌骨 髌腱 中1 3 胫骨 B PT B 髌腱中1 3部初始强度为2900N 为正常ACL的168 并且两端带有骨块 利于固定 为骨性愈合 强度确切 为重建金标准 6 B PT B取材缺点 1 手术创伤大 刀口大 不美观 2 供区并发症 取材部位残留髌腱变厚可能出现髌骨骨折髌前疼痛髌腱炎髌腱断裂后期髌骨下移 髌股关节炎等 3 取腱失败 4 髌腱细小 移植物力量差 7 常用自体材料 二 腘绳肌腱正常ACL强度可达1730N 单根半腱肌强度为1216N 半腱肌腱与股薄肌腱对折四股后可达4589N 大于中1 3骨 髌腱 骨2900N的强度 局部创伤小 美观 取材方便 8 腘绳肌腱 缺点 1关节的某些运动 内旋 屈膝 存在潜在的影响 重建的前交叉韧带需负更大的拉力 2取腱失败 则需取其它部位移植物进行手术 3切取的肌腱太细 则重建的交叉韧带亦细小 以后发生再断裂的机会增加 4康复时间需要延长一个月左右 与自体骨 腱 骨重建方法相比 内侧副韧带损伤时不能取 9 三 股四头肌腱 髌骨1979年首先报道 由于移植物取材对供区损伤较大 目前已较少使用 10 其他自体材料 目前还有自体跟腱 髂胫束等材料 由于髂胫束的生物力学强度不理想 目前已经较少使用 而对于其他材料由于使用不很广泛 具体效果还有待进一步研究 11 同种异体材料 优点 1取材 使用方便 2可以避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的影响及后遗问题 缺点 1可能发生排斥反应 传染性疾病的感染2供体来源的限制3价格贵随着检测手段 消毒工艺的进展 目前发生HIV传播的危险已经降低到1 160万以下 12 目前常用的异体移植重建材料有跟腱 骨 B PT B 半腱肌腱 股薄肌腱 胫前肌腱等 13 消毒环氧乙烷引起术后持续性滑膜炎 关节囊变性 现已弃用 伽马射线通过改变病毒DNA引起病毒死亡3Mrad射线 完全破坏HIV 但移植物张力及负荷减少1 5 2 5Mrad射线 保持移植物张力及负荷但不能完全破坏HIV遗传物质深低温冷冻法 是目前主要的使用方法 14 术前处理 常规检查血常规生化肝肾功能特殊检查免疫八项血沉术前谈话与签字必须告之同种异体移植物年存在传播疾病的可能性 介绍自体与同种异体移植物的优缺点 由患者选择 15 术后处理 1 观察全身及局部反应 免疫指标 关节功能 2 一般处理与自体移植物重建术后相同3 特殊处理1 抗生素延长2 3天2 激素地塞米松5 10mg d静滴3d或地塞米松5mgQOd静滴3次强的松5mgtidp o3d停用激素后1周复查血常规 肝肾功能 免疫指标 血沉 16 术后韧带组织学愈合 植入物坏死细胞长入再血管化胶原重塑新韧带样结构 小胶原纤维及受体成纤维细胞 17 18 19 同种异体材料 异体髌骨 髌腱 胫骨或跟腱 跟骨 优点 1 同自体材料相同的抗拉强强度 2 移植物两端与隧道周围骨组织为骨性愈合 结合牢固 3 该方法不存在供区并发症及自体组织缺失 4 可多次取材 可根据患者具体情况切取更为理想的移植物 20 缺点 1 费用较高 2 可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾病 包括肝炎 艾滋病等 据文献报道 艾滋病传播的可能性为1 160万 3 康复时间较自体骨腱骨移植方法长 4 术后需短时间应用小剂量激素 21 优缺点对比自体B PT B异体B PT B 优点经济安全康复快缺点取材要求高 一次成功可能出现 髌骨骨折 髌骨关节炎 膝前疼痛 髌腱断裂等 多一切口 外观稍差 优点取材快捷 可重复取材可根据需要随意取材缩短手术时间 创伤更少无自体取材后的并发症缺点有传播疾病及排斥反应可能费用较多康复时间稍长 22 同种异体肌腱材料 优点 1 强度强于或类似于自体材料2 不存在供区并发症及自体组织缺失3 可根据患者情况选择理想的肌腱4 同种异体骨 腱 骨相比 免疫排斥反应较少 23 缺点 1 费用较高 2 可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾病 3 肌腱与隧道周围组织为纤维连接 后期有移植物松动可能 4 术后需短时间应用小剂量激素 24 人工韧带 优点 1 避免应用自体材料所引起的局部损伤 2 完全在关节镜下手术其操作方便 手术时间短 创伤小 3 术后即可早期活动 康复快 4 可获得足够的抗拉强度 5 不传染疾病等 25 上世纪80年代 人工韧带被广泛应用 随后出现术后的急性滑膜炎 韧带断裂等并发症 逐渐被临床淘汰 近年来 有学者对人工韧带进行了一些临床研究 26 人工材料 永久 permanent 加强型 stent 支架型 scaffold 27 永久型 在体内不被分解而永久性的留在膝关节内替代ACL作用 具有代表性的有3种 碳素纤维韧带 Dacron韧带 Gore Tex韧带目前均被淘汰 28 加强型韧带 韧带加强装置 Kenndy于1980年首先提出 他的材料是聚丙烯 与自体或同种异体移植物一起植入膝关节内 既可以起到应力保护 又避免了应力遮挡 有利于移植物的血管化和重塑 支架型人工韧带 最主要的代表是Leeds keio韧带 1980年由英国Leeds大学和日本Keio大学联合研制开发 材料是Dacron 在体内不完全降解 一直起着分担负荷的作用 29 存在的问题 1 长期效果不确定 由于人工韧带在体内发生磨损 降解和变性 强度下降 2 组织相容性未完全解决 可能导致关节内渗出和滑膜炎 3 刚度过大 难以适应正常关节的需要 适量的弹性变形 符合不能均匀分布 应力集中 导致材料疲劳 断裂 4 应力遮挡 人工韧带强度过高 长入组织中的胶原纤维受不到所需的应力刺激 无法完成功能性修复 5 术后疼痛 两端固定渐失效与固定区骨溶解有关 30 近几年来LARS LigamentAdvancedReinforcementSystem 人工韧带为永久 支架型人工韧带 开始在临床应用 近期效果满意 远期效果仍需观察 LARS在法国创建于1985年 31 设计特点 1 左右膝的分开设计2 纤维内有微孔适合组织长入 增加韧带粘弹性 减少纤维间磨损 防止脱屑3 骨道内纤维独特编织 可塑性变形小4 生物力学设计 关节内纵向纤维 螺旋平行状 与正常的韧带类似 避免膝关节活动时纤维间的剪切力 32 LARS材料特点 高韧性的聚酯纤维 聚对苯二甲酸乙二醇脂 与人工血管材料相同 组织相容性好 抗拉强度好 可以承受3500牛顿的拉力 弹性模量好 抗扭转 抗疲劳 韧带的寿命可以长达一千五百万次循环 33 适应症 1 年青人 要求尽快恢复学习 工作 锻炼2 老年人 尽快恢复功能 防止并发症3 职业运动员 节省时间 提高效益 34 ACL重建术时情况 术后三个月 35 谢谢各位 36