1 手舟骨骨折的治疗 2 手舟骨特殊的解剖结构 1 手舟骨从近端至远端分为三个部分 远近两端膨大 中间细小 形态细长似舟1 舟骨尾部2 舟骨腰部3 舟骨头部 3 舟骨头部 舟骨腰部 舟骨尾部 手舟骨特殊的解剖结构 4 手舟骨特殊的解剖结构 2 手舟骨表面有2 3被关节软骨覆盖 并与周围各骨构成多个关节 桡舟关节 舟月关节 舟大多角关节 舟小多角关节 舟骰关节 桡舟骰关节 5 手舟骨特殊的解剖结构 6 手舟骨特殊的解剖结构 3 手舟骨周围韧带附着情况 舟骨周围存在三种类型的韧带结构1 腕掌侧外源性韧带 包括桡舟骰韧带 桡舟月韧带和桡月韧带2 腕背侧关节囊内韧带 包括背侧腕间韧带 背侧桡腕韧带3 腕骨间韧带 舟月骨间韧带 舟大多角骨和舟小多角骨骨间韧带 7 手舟骨特殊的解剖结构 8 手舟骨特殊的解剖结构 4 手舟骨的血供分布情况 血供主要来自于桡动脉 分为背侧组和掌侧组1 背侧组 主要来自桡动脉舟骨背侧支 多在桡腕背侧韧带附着处 背侧嵴远侧2 3入骨 逆向供应舟骨近侧的70 80 血供2 掌侧组 多数来自桡动脉舟骨掌侧支 在结节部的掌外侧进入 负责远侧20 30 的血供 9 手舟骨的血供分布情况 10 手舟骨的血供分布情况 由于血供的关系 近端骨折极易造成缺血坏死和不愈合 11 舟骨骨折机制示意图 常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地 腕关节强力背伸 舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断 12 手舟骨骨折的诊断 一 典型的腕部受伤病史误诊率41 二 手舟骨骨折的临床表现1 患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限2 患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫 鼻烟窝及舟骨结节处压痛 第一掌骨轴向旋转痛 拇指与示指做对掌运动时疼痛 13 手舟骨骨折的诊断 二 手舟骨骨折的临床表现特殊的检查方法 1 舟骨移动实验 scaphoidshifttest SST 将患肢腕关节被动尺偏 检查者一手握住患肢腕部 用拇指压迫舟骨结节 另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏若舟骨正常 检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出 似有压迫拇指的感觉 且患者无疼痛可判定为阴性 若有骨折 则无上述感觉同时腕部产生剧痛 判定为阳性 14 舟骨移动实验 scaphoidshifttest SST 15 手舟骨骨折的诊断 二 手舟骨骨折的临床表现特殊的检查方法 2 钳夹实验 scaphoidclamptest SCT 健侧手拇指和示指做对掌运动 形成钳夹姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处 若患腕触痛明显 并可有骨擦感 则为钳夹实验阳性 16 手舟骨骨折的诊断 三 影像学改变1 X片改变 标准前后位片标准侧位片握拳尺偏位片前臂旋前45 位片前臂旋后45 位片临床上最常用前三种 加照健侧腕部X片对比 如果患者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型 但伤后即时X片未能发现骨折 可在石膏固定2周后再行X片 17 手舟骨骨折的诊断 18 手舟骨骨折的诊断 19 手舟骨骨折的诊断 20 手舟骨骨折的诊断 三 影像学改变高分辨率CT在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分离 沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形 故对舟骨骨折移位 坏死和骨不连的诊断是有决定性作用的 21 手舟骨骨折的诊断 三 影像学改变腕部MRI检查MRI诊断舟骨骨折的敏感性为100 特异性为92 可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤 但并不是诊断舟骨骨折的首选方法 因MRI比CT检查价格昂贵 且对舟骨骨皮质撕脱性损伤的诊断准确性不如CT 22 手舟骨骨折的诊断 三 影像学改变放射性核素骨扫描及腕部B超放射性核素骨扫描在骨折后7 24h即可呈阳性 最好在伤后48h进行检查 其对骨折诊断的敏感性很高 故阴性结果即可排除舟骨骨折 但是特异性低 阳性结果不能直接确定舟骨骨折 腕部软组织损伤也可能出现假阳性结果 大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并无确切价值 23 手舟骨骨折的分型 主要根据骨折的位置 骨折线的方向及稳定性分型 最常用的分型方法是Russe分型 Herbert分型及AO分型 24 手舟骨骨折的分型 Russe分型将舟骨骨折分为水平型 横型及垂直型 很容易判断骨折的稳定性 水平型最稳定 横型次之 垂直型最不稳定 25 手舟骨骨折的分型 Herbert分型的依据是骨折的位置 稳定性以及骨折时间的长短 新鲜骨折6周 最初Herbert分型是根据X线改变来分型 26 手舟骨骨折的分型 Herbert分型 27 手舟骨骨折的分型 1 稳定型骨折 2 不稳定型骨折 3 骨折延迟愈合 4 骨折不愈合 延迟愈合见于伤后4 6个月不愈合见于伤后6个月 28 手舟骨骨折的分型 随着CT检查的广泛应用 Krimmer等 13 将Herbert分型进行了改良 Krimmer等将舟骨骨折分为A型稳定骨折和B型不稳定骨折两大类 近一步细分为 A1为舟骨结节骨折 A2为舟骨中 远1 3无移位裂缝横行骨折 B1为斜行舟骨骨折 B2为移位或裂开的舟骨骨折 B3为近端1 3舟骨骨折 B4为经舟状骨月骨周围脱位 29 手舟骨骨折的分型 AO分型将舟骨骨折分为A B C三个亚型 A型 结节撕脱型骨折 A1为结节皮质撕脱骨折 A2为结节较大块骨折 A3为结节多块骨折 B型 腰部骨折 B1为横行骨折 B2为斜行骨折 B3为纵行骨折 C型 多块骨折或粉碎性骨折 C1型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折 C2型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折 C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折 30 手舟骨骨折的分型 AO分型 31 手舟骨骨折的治疗 Herbert曾报道 采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为63 非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达46 55 非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为85 32 非手术治疗 非手术治疗方式 1 闭合复位加石膏外固定2 石膏外固定加脉冲电磁场治疗 33 非手术治疗 适应症 1 新鲜稳定型骨折2 不愿接受手术治疗的3 经济困难不能承担手术费用的禁忌症 1 不稳定型骨折2 合并有骨坏死及骨不连的3 要求早期恢复活动的4 不能耐受长期外固定的稳定性骨折 34 手舟骨骨折的治疗 1 闭合复位加石膏外固定前臂旋转运动可使舟骨骨折发生移位 长臂石膏固定肘关节 限制前臂旋转 有利于维持复位拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位 带拇指的人型石膏固定可限制拇指运动 有利于维持复位因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使用长臂带拇指石膏固定 而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定 35 手舟骨骨折的治疗 1 闭合复位加石膏外固定石膏固定时间a 对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8 10周后复查 若骨折仍未愈合则继续固定至愈合为止b 对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏固定至少12周后复查 若骨折仍未愈合则改短臂石膏继续固定至愈合为止 36 手舟骨骨折的治疗 1 闭合复位加石膏外固定石膏固定时腕部姿势A 国内大部分学者主张掌曲20 尺偏或桡偏位由骨折线与桡骨远端关节面的关系决定B 国外有多中心大样本临床随机对照试验提示 背伸20 较掌曲20 固定 二者对骨不连发生率的影响无统计学意义 37 手舟骨骨折的治疗 2 石膏外固定加脉冲电磁场治疗国外有多中心临床研究报道石膏外固定加脉冲电磁场治疗比单纯石膏外固定治疗可加速骨折愈合时间 减少骨不连的发生率 38 手术治疗 优点 1 可以对骨折进行解剖复位 并可清除关节内血肿及碎骨片 同时可对韧带及关节囊的损伤进行探查和修补2 可对骨折断端进行加压 牢靠固定 维持精确复位3 不需长期外固定 患腕可早期活动 患者可提早返回岗位 有利于腕关节功能恢复 缺点 1 创伤相对较大 可能进一步破坏骨折断端血运 并存在手术相关风险及并发症2 需二次手术取出内固定物3 费用较高 住院时间相对较长 39 手舟骨骨折的治疗 二 手术治疗方式a 微型钢板内固定b 克氏针内固定c 空心加压螺钉内固定d 可吸收螺钉内固定e 内固定联合植骨f 关节镜联合空心加压螺钉内固定 40 手舟骨骨折的治疗 空心加压螺钉内固定常见的无头空心加压螺钉1 Hebert螺钉2 Acutrak螺钉3 AO AISF螺钉 41 手舟骨骨折的治疗 1 Hebert螺钉螺钉头和螺钉尾螺距不等 可对骨折断端产生0 8mm的加压距离 42 手舟骨骨折的治疗 2 Acutrak螺钉除了加压作用外 全螺纹设计可以增强把持力 有效的防止退钉 43 手舟骨骨折的治疗 3 AO AISF螺钉螺纹垫圈和螺钉为分体式 可以对骨折断端产生更大的加压作用 44 空心加压螺钉内固定 适应症 1 不稳定型骨折2 不能耐受长期外固定的稳定性骨折3 要求短期恢复活动的4 合并有骨坏死及骨不连的禁忌症 1 舟骨远近端撕脱骨折或骨折块太小2 垂直型骨折或粉碎性骨折 45 空心加压螺钉内固定 46 空心加压螺钉内固定 47 空心加压螺钉内固定 48 空心加压螺钉内固定 49 可吸收螺钉内固定 优点 1 由聚丙酯或聚乳酸合成 降解产物为水和二氧化碳 生物相容性更好 可诱导成骨2 无需二次手术取出内固定3 置入后可纵向收缩及径向膨胀 对骨折端加压 使固定更加牢靠缺点 1 该材料强度弱于相同直径金属钉2 可出现过敏 感染 骨不连等并发症3 置钉时在钻孔后需反复冲洗钉孔 否则骨屑卡压 会阻碍进钉 如强行进钉可导致断钉 50 内固定联合植骨 舟骨骨折易发生缺血坏死 骨不连等并发症 自体骨或带血管蒂骨瓣移植可以增加骨折处血运 加速骨折愈合 减少骨不连发生率 植骨术已广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法 当舟状骨有无菌坏死时用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优于一般植骨法 51 关节镜联合空心加压螺钉内固定 1 利用微创切口在直视下准确复位腕舟状骨骨折 可以最大限度减少切开复位手术中破坏血供及软组织损伤2 同时可尽早发现舟骨周围韧带损伤 并及时做相应的处理3 术后可不加用石膏外固定 允许较早腕部功能锻炼 患者恢复快 52 术后照顾 1 包含拇指的长臂石膏管形固定 2 2周后拆线 并继续石膏固定6 8周 若有植入克氏针6 8周拔除 3 6 8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6 8个月 4 发现愈合进展可改用人字支具固定 5 康复期间鼓励患者活动手指 拇指 肩关节 53 腕舟状骨骨折并发症 1关节炎 关节内移位骨折畸形愈合或关节软骨缺损时可继发创伤性关节炎 2不愈合及缺血坏死 由于腕舟骨自身的解剖特点和毗邻关系 骨折后易误漏诊以及治疗复位固定不当等因素 常常发生骨折延迟愈合或骨不连 舟骨缺血坏死发生率与骨折部位和移位的程度有着密切的关系 54 病例汇报 患者 白连连 女 43岁 于2015年8月10日发生车祸致左腕疼痛 活动受限 确诊为 左腕月骨脱位 左三角骨骨折 左正中神经损伤 手术经过 取左腕背侧弧形切口8cm 逐层切开皮肤皮下组织 经舟骨钻入2枚克氏针固定舟月骨 由月骨背侧拧入锚钉修复月骨及周围韧带 55 术后X线 56 术后X线 个人观点供参考 欢迎讨论