恶性高热 MalignantHyperthermia MH 1 概述 恶性高热 MalignantHyperthermia MH 是一个基因性临床病理综合征 患者平时无异常表现 在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药 琥珀酰胆碱 后出现骨骼肌强直性收缩 产生大量能量 导致体温持续快速增高 在没有特异性治疗药物的情况下 一般的临床降温措施难以控制体温的增高 最终可导致患者死亡 在一般人群中 预计MH发作的发生率为每100 000次麻醉剂给予1例 2 2020 5 4 Exposureofanindividualwhohasageneticsusceptibility ryanodinereceptor RYR1 ordihydropyridinereceptor DHP mutation toananesthetictriggeringagent ie volatileinhalationalanestheticagent succinylcholine orboth mayresultinmalignanthyperthermia Thisreactioniscausedbyanalteredcalciumbalancebetweenthelumenofthesarcoplasmicreticulum SR andthesarcoplasm Normally musclecelldepolarizationissensedbytheDHPreceptor whichisthoughttosignalRYR1openingbyadirectphysicalconnection Inmalignanthyperthermia accumulationofabnormallyhighlevelsofcalciuminthesarcoplasmcausesuncontrolledanaerobicandaerobicmetabolismandsustainedmusclecellcontraction Thisresultsintheclinicalmanifestationsofrespiratoryacidosis metabolicacidosis musclerigidity andhyperthermia Iftheprocesscontinuesunabated adenosinetriphosphate ATP depletioneventuallycauseswidespreadmusclefiberhypoxia celldeath rhabdomyolysis whichmanifestsclinicallyashyperkalemiaandmyoglobinuriaandanincreaseincreatinekinase DantrolenesodiumbindstoRYR1 causingittofavortheclosedstate therebyreversingtheuninhibitedflowofcalciumintothesarcoplasm LarachMG GronertGA AllenGC etal Clinicalpresentation treatment andcomplicationsofmalignanthyperthermiainNorthAmericafrom1987to2006 AnesthAnalg2010 110 498 3 2020 5 4 发病机制 骨骼肌细胞膜发育缺陷 诱发药物 肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高 使肌肉挛缩 产热急剧增加 体温迅速升高 酸中毒 高血钾 低血氧 心律失常 死亡 MOF DIC 4 2020 5 4 诱发药物 吸入麻醉药 乙醚 氟烷 安氟烷 异氟烷 地氟烷和七氟烷 去极化肌松药 琥珀胆碱其它有过报道的药物 氯胺酮 利多卡因和氟哌啶醇 5 2020 5 4 Typicalorderofappearanceofclinicalsignsofmalignanthyperthermia LarachMG GronertGA AllenGC etal Clinicalpresentation treatment andcomplicationsofmalignanthyperthermiainNorthAmericafrom1987to2006 AnesthAnalg2010 110 498 高热高钾血症相关的心电图改变心室异位起搏 二联率室性心动过速 心室颤动肌红蛋白尿出血过多 高碳酸血症窦性心动过速咬肌强直 MMR 全身肌肉强直 6 2020 5 4 体征 LarachMG GronertGA AllenGC etal Clinicalpresentation treatment andcomplicationsofmalignanthyperthermiainNorthAmericafrom1987to2006 AnesthAnalg2010 110 498 7 2020 5 4 实验室检查 8 2020 5 4 麻醉 手术相关问题 麻醉 镇痛不充分 麻醉 镇痛不足的患者可出现心动过速 高血压和引起低碳酸血症的呼吸过速 在自主呼吸的患者中 但不会出现肌肉体征 全身肌肉强直 咬肌痉挛 横纹肌溶解和高钾血症 和高碳酸血症 通气 新鲜气流不足 通气 新鲜气流不足的患者常常会有高碳酸血症和呼吸性酸中毒 并可能会出现心动过速和高血压 但不会有代谢性酸中毒和肌肉体征 全身肌肉强直 咬肌痉挛 横纹肌溶解和高钾血症 麻醉机故障 麻醉机的呼气阀故障会导致患者重新吸入呼出的CO2 其表现与通气不足类似 体温探头故障则可能会提示并不存在的高热 过热 在仅有发热的情况下 无论体温有多高 发热都不是MH的有效指示因素 单独存在的发热可能是感染病变或医源性产热的结果 应结合临床情况进行分析 术后发热相对常见 在缺乏MH的其他症状和体征的情况下 应探寻其他的诊断 腹腔镜手术期间CO2吸收增加 在腹腔镜手术期间 增加每分钟静息通气量无法纠正的高碳酸血症可能是由CO2持续吸收引起 如果患者存在皮下气肿 或已知CO2被充入了患者组织中 就会使得情况成为了一种可能的解释 在腹腔镜手术期间 临床医生常常会发现患者发生了心动过速和高血压 但并不会存在肌肉体征 全身肌肉强直 咬肌痉挛 横纹肌溶解和高钾血症 和代谢性酸中毒 9 2020 5 4 药物相关问题 全身性过敏反应 全身性过敏反应和MH均可出现血压降低 全身性过敏反应会引发支气管痉挛 喘鸣和气道压力增加 导致每分钟静息通气量降低 继而出现PaCO2升高 但即便增加每分钟静息通气量 通过呼吸过速或调高呼吸机参数 MH相关的高碳酸血症仍会持续存在 90 的全身性过敏反应发作会伴有皮肤症状和体征 全身性过敏反应中则不会存在肌肉体征 全身肌肉强直 咬肌痉挛 横纹肌溶解和高钾血症 输血反应 输血反应和MH共有的体征包括发热 棕色尿 低血压和高钾血症的体征 如果患者同时输注了血液制品 临床医生就应怀疑这种情况的可能性 参见 免疫性输血反应 滥用药物 多种药物滥用都可能会导致与MH重叠的体征 可卡因可引起心动过速 心律失常 高血压及横纹肌溶解亚甲二氧甲基苯丙胺 methylenedioxymetham phetamine MDMA 又称为摇头丸 可引起心动过速 心律失常 高血压 高热和横纹肌溶解 MDMA还会引起5 羟色胺综合征 甲基苯丙胺可引起心动过速 高血压 骤发心血管衰竭和呼吸过速 酒精戒断 震颤谵妄一般会在最后一次饮酒后的48 96小时出现 可能会伴有心动过速 高血压和发热 参见 中重度酒精戒断综合征的处理 神经阻滞剂恶性综合征 神经阻滞剂恶性综合征 neurolepticmalignantsyndrome NMS 起病缓慢 精神状态在1 3日呈进行性改变预示这种综合征 此特点一般可将其与MH相区分 NMS和MH均会伴有发热 肌强直和自主神经不稳 但NMS一般不会在给予患者全身麻醉期间发生 5 羟色胺综合征 多种药物可增加5 羟色胺的活性 过量摄入这些药物或不慎发生了这些药物相互作用就会导致5 羟色胺综合征 5 羟色胺综合征与MH有许多共同的体征 心动过速 血压波动 高热和肌肉强直 并且均会存在CK水平升高和代谢性酸中毒 但5 羟色胺综合征可出现MH没有的体征 震颤 阵挛 反射亢进 静坐不能和瞳孔放大 抗精神病药物的锥体外系副作用 这些副作用可包括肌肉痉挛 但其快速发作的特点和特征性的定位 通常是颈部 舌或颌部 可将其与MH相鉴别致热原污染物 静脉溶液被致热源性污染物污染可导致发热 10 2020 5 4 共存的躯体疾病 感染 败血症 脓毒症可能会伴有发热 代谢性酸中毒和CK水平升高 这就使得脓毒症难以与MH鉴别 但脓毒症不会伴有全身肌肉强直 发热的其他围手术期原因比急性MH更为常见 当接受的手术会涉及到内皮表面时 胃肠道 泌尿生殖道等 患者就特别易于发生发热 这可能是由一过性的菌血症引起 或是由麻醉剂和 或手术对下丘脑体温调节系统的影响所引起 51 52 嗜铬细胞瘤 在手术期间 尚未被诊断的嗜铬细胞瘤可能会表现为阵发性的严重高血压和心动过速 参见 嗜铬细胞瘤的临床表现与诊断 甲状腺危象 未经治疗的甲状腺亢进患者可能会发生甲状腺危象 由手术或创伤所诱发 甲状腺危象与MH重叠的症状包括心动过速 心律失常 高热 高达104 106 甲状腺危象患者还可能会发生低血压和心血管衰竭 但甲状腺危象患者不会存在肌肉体征 全身强直 咬肌痉挛 横纹肌溶解和高血钾 在全身麻醉下 甲状腺危象的精神状态改变和胃肠道症状并不明显 参见 甲状腺危象 脑病变 缺氧性脑病 颅内出血 创伤性脑损伤或脑膜炎也可导致发热 神经肌肉疾病 在暴露于挥发性麻醉剂或琥珀胆碱时 多种肌肉疾病的患者可能会发生横纹肌溶解或高钾血症 如假肥大型肌营养不良和Becker肌营养不良 这种情况并不是暴发性的MH 虽然在有这些疾病的患者中禁用这些药物 在麻醉期间 其他疾病也可能会有增多的肌肉症状或发热 肌强直 成骨不全 但却没有MH的其他体征横纹肌溶解 横纹肌溶解可能由其他原因引起 必须根据临床情况与MH相鉴别 参见 横纹肌溶解症的病因 11 2020 5 4 处理 需要立即实施的处理 停用诱发药物 撤除挥发罐 可更换呼吸环路 但不要浪费过多时间去更换麻醉机 以高流量纯氧 10L min 进行过度通气 分钟通气量达正常值的2 3倍 病情汇报 寻求帮助 换用非诱发药物维持麻醉 全凭静脉麻醉TIVA 告知外科医生 终止或推迟手术 12 2020 5 4 处理 丹曲林 尽快获取足够丹曲林 36 50瓶 静脉注射丹曲林首剂量2 5mg kg 随后再静脉内单次快速给予1mg kg 并重复该剂量直到急性MH的体征消退 每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解 注意 禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林 根据病情发展 每4 6小时静注或静滴追加丹曲林1mg kg用药时间至少不短于24小时 直至体温退烧或血CK下降 心血管系统功能稳定 最后被观察到的急性MH体征出现后持续使用24 48小时 13 2020 5 4 支持治疗 监测和治疗高钾血症 即钙 碳酸氢盐 胰岛素 葡萄糖 监测和治疗酸中毒 考虑碳酸氢盐 持续监测核心温度 如 食管 鼓室 直肠体温计探头 38 5 以下 留置导尿管 监测尿液颜色和尿量 CK值通常会在MH发病大约14小时后达到峰值 监测各肌肉筋膜室以预防急性筋膜室综合征采取措施来防止肌红蛋白尿引起的肾衰竭 即补液 利尿剂 碳酸氢盐 监控DIC 14 2020 5 4 死亡率 常规使用ETCO2监测和能获取丹曲林治疗 死亡率1 17 未接受体温监测的患者死亡的可能性至少是接受了核心体温监测的患者的2倍 所有的死亡均发生于体温的峰值为38 9 或更高的患者中 增加MH患者发生心搏骤停和死亡的风险的其他因素包括高龄 共存疾病 肌肉发达体型 如年轻男性 和发生了DIC 15 20