社区慢性病规范化管理 1 提纲 慢性病规范化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范慢性病管理中的不规范 2 慢性病规范化管理工作要求 浙江省基本公共卫生服务规范 2013年版 浙江省高血压社区综合防治工作规范 试行 浙江省糖尿病社区综合防治工作规范 试行 中国2型糖尿病防治指南 2010版 中国高血压防治指南 2010版 高血压 糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一 3 具体指标 工作指标通用定义 以高血压为例 发现率 高血压登记患者数 辖区常住人口数 100 管理率 高血压管理患者数 辖区估算患者数 100 估算患者数 辖区常住成年人口数 成年人高血压患病率 备注 成年人口比例约占总人口的80 浙江省2010年高血压患病率23 56 糖尿病患病率5 94 规范管理率 高血压规范管理患者数 管理患者数 100 控制率 最近一次随访血压达标人数 管理患者数 100 备注 1 慢病管理中目前按通用定义执行为主2 例外情况 慢病示范区标准中各指标分母 均为辖区估算患者数 4 指标要求 高血压 指标要求 建议各地执行指标要求时采取 就高 原则 黄色标注 示范区标准中的规范管理率 基本公共卫生服务中的 规范管理率 管理率 控制率 基本公共卫生服务中的 控制率 管理率 5 指标要求 糖尿病 糖尿病工作规范 2012年 的要求 发现率和管理率对城市 农村提出不同要求 带 的为城市指标 另一为农村指标 慢病示范区标准例外 其指标按成年人口比例为80 计算 高血压 糖尿病发现率分别需达到11 3 2 85 即 高血压或糖尿病患病率 80 60 6 浙江省基本公共卫生服务规范 2013年 高血压vs糖尿病 规范管理工作要求高血压 建档 定期随访管理 实施分级管理 随访评估和分类干预 其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检 和档案填写规范 信息真实 必填项目完整且无逻辑错误 糖尿病 建档 定期随访管理 实施随访评估和分类干预 其中每年提供至少4次面对面随访 4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检 和档案填写规范 信息真实 必填项目完整且无逻辑错误 暂未要求分级管理 只是建议开展 7 主要内容 高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检 8 高血压筛查 重点人群筛查 35岁以上首诊测血压 在册高危人群的随访监测健康体检 新农合体检 企退职工体检等机会性筛查 日常诊疗等居民健康档案其他途径 结合社区诊断 各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压 建议 建立患者筛查与登记制度 方便统计一定时间内新发现数 9 常见问题1 35岁以上首诊测压制度执行不规范 1 首诊概念有误首诊 本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 理论上1季度的首诊比例应相当较高 2 县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息尽可能请卫生行政部门协调开展 利用示范区创建等 至少内科开展35岁以上首诊测血压制度血压值大多数为相同的正常数值 需核查是否真实测量县级以上医疗机构可利用信息化开展 定期导出疑似和患者名单上报疾控中心 反馈至基层医疗机构跟踪 按季度上报统计报表 建议 基层医疗机构建议除儿科外均执行 县级以上医疗机构可先开展内科 逐步推开妇科 中医科直至全部科室 10 常见问题2 疑似高血压确诊 1 疑似患者仅1次血压高就确诊 为提高发现率 疑似患者需再择日复查2次 即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压基层医疗机构建立登记制度 复查2次 确诊后建档清理高血压患者档案 长期不服药且未采取生活方式干预 却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察 11 高血压分级随访管理 高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别低危层 1级管理 中危层 2级管理 高危 很高危层 3级管理 12 预后危险因素 中国高血压防治指南 影响高血压患者心血管预后的重要因素 注 TC 总胆固醇 LDC C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LVMI 左室质量指数 IMT 颈动脉内膜中层厚度 BMI 体重指数 来源于 中国高血压防治指南 2010年修订版 13 预后危险因素 浙江高血压规范 14 高血压患者心血管风险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140 159SBP160 179SBP 180或DBP90 99或BP100 109或DBP 110无低危中危高危1 2个其它危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注 来源于 中国高血压防治指南 2010年修订版 高血压危险分层 中国高血压防治指南 15 16 高血压危险分层 浙江高血压规范 高血压高危人群 浙江高血压规范 正常高值血压 收缩压120 139mmHg和 或舒张压80 89mmHg 同时伴有下列一项及以上危险因素者 男性 55岁 女性 65岁 超重或肥胖 体重指数BMI 24kg m2和 或腰围男性 85cm 女性 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 注 一级亲属 父母 子女和兄弟姐妹 二级亲属 外 祖父母 外 孙子女和堂 表 兄弟姐妹 吸烟 累积6个月以上且每日吸烟支数 1支 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml且每周饮酒 4次 长期膳食高盐 食盐量 10克 日 缺乏体力活动 血脂异常 胆固醇 5 18mmol L 200mg dl 或低密度脂蛋白胆固醇 3 37mmol L 130mg dl 或高密度脂蛋白胆固醇 1 04mmol L 40mg dl 或甘油三酯 1 70mmol L 150mg dl 9 糖调节异常 空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 或餐后2小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 17 作业 请判定以下人群 高危人群 几级管理患者 居民1 血压 141 90 男性 56岁 BMI 25 居民2 血压 180 100 女性 50岁 居民3 血压 116 76 男性 57岁 体力活动不足 居民4 血压 150 95 男性 64岁 腰围 89cm 吸烟 居民5 血压 142 75 伴有糖尿病 居民5 血压 145 80 女性 66岁 腰围 81cm 空腹血糖 6 2mmol L答案 居民1 5依次为1级 3级 非高危人群 2级 3级 3级 18 常见问题3 旧病人服药后血压控制了如何分级 血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级根据目前血压水平 预后的危险因素 并发症 合并症情况确定管理级别 常见问题4 电子健康档案系统自动分级不一定正确质控时需核查一 二 三级自动分级评估是否正确如果不正确 应及时手动调整 19 常见问题5 管理级别随意调整原则上每年调整1次 调整时间 年末或年初年报完成后 如无特殊情况 不建议根据随访血压 血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化 出现心 脑 肾 神经等高血压 糖尿病相关疾病时 应根据患者病情及时调整管理级别 按新的管理级别进行管理 20 分级随访管理 每年要提供至少4次面对面的随访一级管理 针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者 至少3个月随访1次 监测病情控制情况 健康教育和非药物干预 3个月无效后进行药物治疗 注意药物疗效和不良反应 二级管理 针对1级高血压伴有1 2个危险因素和2级高血压伴有 不伴有或伴有1 2个 危险因素的中危高血压患者 至少2个月随访一次 监测病情控制情况 健康教育和行为干预治疗 1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害的早期监测和评价 三级管理 除纳入一 二级管理以外的高危 很高危患者 至少1个月随访1次 监测病情变化 有针对性健康教育和行为干预技能指导 强调规范降压治疗 注意药物疗效 不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断 建议 随访时间间隔不一定严格操作 可适当出入 但需与电子健康档案计算规范保持统一 21 新发现高血压患者 新发现的高血压患者 若血压水平处于1级 以健康教育和非药物干预为主 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 如3 6个月无效再进行药物治疗 即第2 3次随访后开始进行药物治疗 不一定需要转诊 22 随访评估及分类干预 高血压患者随访服务记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访 23 常见问题6 血压测量不规范 体征 血压测量 尽可能当场测量 标准血压测量方法 以水银血压计使用为主 常见注意点 测血压前 受试者应至少坐位安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟或饮咖啡血压测量是测左手还是右手 首诊时要测量两上臂血压 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压将袖带紧贴缚在被测者的上臂 袖带的下缘应在肘弯上2 5cm 两指 将听诊器探头置于肱动脉搏动处 勿塞于袖带内 应隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 尤其血压异常时使用水银柱血压计测压读取血压数值时 末位数值只能为0 2 4 6 8 不能出现1 3 5 7 9 并应注意避免末位数偏好 血压测量完成后请将血压具体数值告诉患者 且告知是否正常 定期校准血压计 建议 疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训 督导与考核 首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值 24 常见问题7 体重测量问题 体征 体重测量1 不测量 直接由患者自报2 所有的随访记录都是同一个体重值改进建议 尽可能当场测量 尤其是体重超重或肥胖的患者清晨空腹测量体重最佳时机 横向有比较性 测量前要求被测者脱鞋 帽子和外衣 拿掉手机 钥匙等随身物品正常人群可每年测量一次体重减重患者要积极反馈体重 25 控制体重 体重目标值 如果患者BMI 24且愿意减重 可标注目标体重减重适宜速度 每周0 5 1千克 饮食控制与运动干预相结合 每周减重0 5公斤 则需每天亏空能量约550千卡 约6 1个食物交换份 550千卡 61克油 153克米饭 306克肉 1222克水果 3055克蔬菜 175分钟快走 53分钟慢跑550千卡 60克油 3两米饭 6两肉 2 5斤水果 6斤蔬菜 3小时快走 1小时慢跑建议饮食控制与运动干预相结合 运动和饮食1 1或1 2 举例 每周减0 5公斤 1 1 增加27分钟慢跑 280千卡 少吃1两米饭 180千卡 少吃25克肉 45千卡 少吃5克油 45千卡 1 2 增加60分钟快走 188千卡 少吃1 5两米饭 270千卡 少吃25克肉 45千卡 少吃5克油 45千卡 目标体重 遵循自愿与循序渐进原则 26 体征 其他 建议增加腰围或血糖的记录腰围 关注中心性肥胖 控制体重血糖 高血压是糖尿病的高危人群 一年记录一次空腹血糖值和餐后血糖值 建议增加腰围或血糖的记录 27 生活方式调查与指导 吸烟 吸烟支数饮酒 饮酒种类及饮酒量运动 运动种类 频次 时间食盐摄入主食摄入心理调整遵医行为经危险因素评估后 医生针对患者的危险因素进行健康宣教后 请患者自愿选择最愿意改变的因素进行目标的设定 循序渐进若患者不愿意改变 请重点讲述疾病与危险因素的危害 28 常见问题8 限酒换算问题 1 需要询问饮酒的种类 频次 饮酒量 计算每日饮酒量 填写白酒几两 注意换算 2 判断每日饮酒量是否超标3 限值 每日不超过1 2个标准量 1瓶啤酒 1两白酒 黄酒2 3两 红酒4两 1份标准量约为10克酒精 约相当于清淡啤酒375ml 红酒100ml 白酒30ml 1两40度及以上白酒 2 1两40度以下白酒 1 5 1斤葡萄酒 5 1瓶啤酒 2 1听啤酒 1 1斤黄酒 6 5举例 某患者每日饮酒量约2两38度白酒 即3个标准量 即超标 应限酒 29 常见问题9 运动干预问题 1 未描述运动种类2 每人每次随访运动推荐量均相同3 本身工作体力活动强度大的患者 如何干预运动推荐量 每周至少3 5天 每天30分钟的中等强度的有氧运动每周2 3天进