第四章消化系统疾病病人的护理 第八节肝性脑病病人的护理 肝性脑病是由严重肝病或广泛门 腔静脉侧枝循环引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征 主要临床表现是行为失常 意识障碍 昏迷 又称肝性昏迷 hepaticcoma 门体分流性脑病 PSE 门静脉高压 肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环 是肝性脑病发生的主要机制 轻微肝性脑病 MHE 指无明显临床表现和生化异常 仅能用精细的心理智能试验和 或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 一 病因与发病机制 1 病因及诱因 各型肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化占70 门静脉分流术后 其他 重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重胆道感染 暴发性肝功衰竭 肝炎后肝硬化 4 诱因 感染 增加组织分解代谢 氨产生增加 肠道细菌增多 肠道产氨增多 上消化道出血 大量排钾利尿 大量放腹水等 血容量减少 组织缺氧 导致肾前性氮质血症 血氨增高 缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低 高蛋白饮食使肠道产氨增多 便秘使含氮及有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长 增加有毒物吸收 低钾性碱中毒 可促进血氨透过血脑屏障进入脑内 脑功能受影响 低血糖时体内能量减少 脑去氨功能停滞 氨毒性增加 其他 镇静剂 麻醉剂 抑制大脑皮质 加重缺氧 手术 创伤 组织分解 器官负担加重 可加重功能衰竭 2 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了 一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门 腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环 使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除 经侧枝循环进入体循环 透过大脑屏障 引起脑功能紊乱 主要学说有以下几种 1 氨中毒学说 氨代谢紊乱所致的氨中毒 是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制 氨对大脑有明显的毒性作用 2 假神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨 它们不能被肝清除 它们的结构与去甲肾上腺素相似 所以干扰正常神经冲动的传递 3 氨基丁酸 苯二氮卓复合体学说 氨基丁酸是大脑主要抑制性递质 它在脑内引起神经冲动传导抑制 4 色氨酸中毒学说 色氨酸进入大脑 经过转换成为抑制性神经递质 5 锰中毒学说 锰具有神经毒性 二 临床表现 根据精神神经系统表现 意识障碍程度和脑电图改变 将肝性脑病分为四期 但各期分界不清 且随病情发展或好转而变化 一期二期三期四期 扑翼样震颤也称肝震颤 嘱病人两臂平伸 肘关节固定 手掌向背侧伸展 手指分开时 可见到手向外侧偏斜 掌指关节 腕关节 甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动 若紧握病人手一分钟 能感到病人抖动 一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常 扑翼样震颤 脑电图多数正常 二期 昏迷前期 意识错乱 睡眠障碍 行为失常 明显的神经体征 如腱反射亢进 肌张力增高 踝阵挛及锥体束征阳性 扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常 出现不随意运动及运动失调 三期 昏睡期 昏睡 精神错乱为主 扑翼样震颤仍可引出 肌张力明显增高 锥体束征阳性 脑电图明显异常 四期 昏迷期 意识完全丧失 不能唤醒 扑翼样震颤不能引出 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应 肌张力 腱反射仍亢进 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大 可出现阵发性惊厥 踝阵挛和过度换气 脑电图明显异常 肝性脑病各期临床特点 实验室及其他检查 1 血氨 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病 血氨多增高 急性肝衰竭所致的脑病 血氨多数正常 2 脑电图检查 典型改变为节律变慢 昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4 7次 波或三相波 昏迷时表现为高波幅的 波 每秒少于4次 实验室及其他检查 3 心理智能测验 定向力 计算力 4 CTMRI 慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎缩 急性肝性脑病可见脑水肿 实验室及其他检查 三 治疗原则 本病尚无特效疗法 常采用综合治疗1 清除诱因 是基本原则 治疗上消化道血 避免大量放腹水 慎用安眠镇静药 限制蛋白质 2 减少肠内氨的生成和吸收 1 饮食 禁蛋白 供给足够的热量 神志转清后 逐渐增加蛋白量 首选植物蛋白 2 灌肠 导泻 清洁洗肠 弱酸液洗肠 禁用碱性溶液 3 乳果糖口服 灌肠 口服后 在肠道内产生乳酸和乙酸 使肠道pH降低 减少氨产生和吸收 乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切 每天30 60g 对急性门体分流肝昏迷病人 乳果糖灌肠为首选治疗措施 4 抑制肠菌生长 甲硝唑 新霉素 口服 保留灌肠 3 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢失衡 1 降氨药物 谷氨酸钾 钠 精氨酸 门冬氨酸 鸟氨酸 雅博思 2 GABA BZ复合物拮抗剂 氟马西尼 3 支链氨基酸 六合氨基酸 禁用复方氨基酸 4 减少门体分流 采取介入方法 5 人工肝 血液灌流 清除毒物 4 其他对症治疗 1 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 液体总量每天2500ml 有腹水者 以前一日尿量加1000ml为控制标准 注意补钾 碱中毒者静滴精氨酸溶液 2 保护脑细胞功能 用冰帽降温 3 保持呼吸道通畅 排痰 深昏迷者行气管切 4 防治脑水肿 静脉滴注甘露醇 5 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法 严重肝性脑病 在肝移植后能得到显著改善 护理 护理评估 评估什么 3 7 诱发因素 主要症状和特点 心理状态意识状态 营养状况 皮肤粘膜 腹部体征 神经系统检查血氨 脑电图 简易智力测验 护理诊断 感知改变 与血氨升高 干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关 营养失调 低于机体需要量与肝功能衰竭 消化吸收障碍 限制蛋白质摄入有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍 照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识 1 休息与环境 安置于监护室 绝对卧床休息 环境清洁安静 专人护理 床边加护栏 防止发生意外 护理措施 2 饮食护理 1 保持足够总热量 以碳水化合物为主 昏迷病人用鼻饲 注意防低钾 2 限制或暂停蛋白质摄入 昏迷病人禁止蛋白质摄入 待意识清醒后 逐渐恢复蛋白质摄入 植物蛋白质富含支链氨基酸 应给予植物蛋白质为主 应密切观察病人对蛋白质的耐受能力 3 维持水电解质平衡 限水 限钠 补钾 饮食护理 禁用碱性溶液灌肠 3 去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌肠 导泻 减少毒物的吸收避免使用麻醉 止痛 安眠镇静防止大量输液 氨在体内的存在形式NH3 H NH4 酸化肠道 4 昏迷病人护理病人仰卧位 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 保证氧气的供给 作好口腔 眼部 皮肤的护理 眼睑不能完全闭合有角膜外露者 用眼药膏点眼 覆盖盐水纱布 防角膜溃疡 尿潴留病人给予留置导尿 并记录尿量 颜色 气味 给病人做肢体被动运动 5 病情观察 肝性脑病的早期征象 生命体征及瞳孔变化 肝肾功能 电解质 血氨 凝血因子和血糖 原发肝病的症状 体征 6 用药护理 L 鸟氨酸 L 门冬氨酸 检查肾功能 静脉注射时控制速度 谷氨酸钾或谷氨酸钠 血pH值偏高者不宜使用 应用时根据血钾 血钠浓度进行调整 精氨酸 不宜和碱性药物配伍 静脉输液速度不宜过快 新霉素 长期服用可出现听力或肾功能损害 乳果糖 服用时从小剂量开始 保持每日排便2 3次 粪便pH值5 6为宜 葡萄糖 警惕低钾血症 心力衰竭和脑水肿 7 心理护理 家庭成员负担重 照顾角色紧张 了解照顾者经济 时间 体力等方面存在的困难 与照顾者共同制定照顾计划 对清醒的病人提供情感支持 健康教育 疾病知识指导 避免肝性脑病的诱发因素 教会家属识别肝性脑病的先兆症状 饮食指导 根据病情调整饮食 用药指导 指导病人按医嘱规定的剂量 用法服药 告知药物的主要不良反应及应对方法 小结 肝性脑病是由严重肝脏疾病或广泛门 腔静脉侧支循环引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征 主要临床表现为行为失常 意识障碍 昏迷 可有扑翼样震颤 血氨升高 脑电图异常 治疗护理要点主要为去除诱因 减少氨的产生和吸收 促进有毒物质的代谢清除 谢谢