1 断层解剖学 第八章下肢 人体解剖学教研室张进 2 一 下肢的境界与分区 下肢与盆部的界线 腹股沟 髂嵴 髂后上棘 尾骨尖 下肢的分区 臀部 股部 膝部和腘窝 小腿部 踝部 足部 二 下肢的表面解剖1 体表标志 第一部分局部解剖 3 2 主要血管和神经的体表投影 1 股动脉上2 3 腹股沟韧带中点 内收肌结节 2 胫前动脉和足背动脉 胫骨粗隆与腓骨头之间 内 外踝之间的中点 两伸肌腱间 第一跖骨底 3 胫后动脉 腘窝中点下7 8cm 内踝与跟腱之间 4 坐骨神经 髂后上棘与坐骨结节之间 坐骨结节与大转子之间 股骨内 外侧髁之间 4 股骨大转子的临床意义 1 Nelaton氏线 2 Kaplan氏点 5 三 浅层解剖 一 浅静脉 1 大隐静脉位置 起自足背静脉弓的内侧缘静脉 内踝前方约1cm处 小腿内侧 胫骨前缘后方约3 5cm处 内侧髁后方约2cm处 大腿前内侧 腹股沟韧带内下方约3 4cm处穿卵圆窝筛筋膜汇入股静脉 主要属支 腹壁浅静脉 阴部外静脉 旋髂浅静脉 股内侧静脉 股外侧静脉 伴行结构 大腿部股内侧皮神经膝部膝最上动脉小腿部隐神经 居前 6 2 小隐静脉 位置 起自足背静脉弓外侧端 经过外踝后方 小腿后面中线 在腘窝处穿深筋膜注入腘V 伴行结构 小腿上段腓肠内侧皮神经小腿下段腓肠神经 二 皮神经1 臀部 臀上皮神经 L1 3 臀中皮神经 S1 3 臀下皮神经 7 3 小腿和足部 1 隐神经 2 腓浅神经皮支 足背内侧皮神经内 外侧支足背中间皮神经内 外侧支 2 大腿 主要有 1 股外侧皮神经 2 股前皮神经股中间皮神经内侧支外侧支股内侧皮神经前支后支 3 股后皮神经 8 3 腓肠神经 由胫N的腓肠内侧皮N和腓总N之腓肠外侧皮神经的腓交通支汇合而成 延续为足背外侧皮神经 一 大腿深筋膜 阔筋膜 1 髂胫束 大腿外侧部增厚的阔筋膜 张于髂嵴与胫骨外侧髁之间 其上部包裹阔筋膜张肌 2 卵圆窝 又称隐静脉裂孔 位于耻骨结节外下方 呈卵圆形凹陷 为阔筋膜薄弱处 3 肌间隔 有股内侧 外侧 后三个肌间隔 4 骨筋膜鞘 肌间隔与股骨形成的鞘 前骨筋膜鞘 内有股前肌群 股N A V 内侧骨筋膜鞘 内有股内侧肌群 闭孔N A V 后骨筋膜鞘 内有股后肌群 坐骨N 四 深筋膜 9 二 小腿深筋膜 1 肌间隔 腓骨前 后肌间隔 2 骨筋膜鞘 前骨筋膜鞘 内有小腿前肌群 腓深N 胫前A V外骨筋膜鞘 内有小腿外侧肌群 腓浅N后骨筋膜鞘 分浅 深两层 上通腘窝 浅层 有小腿三头肌 跖肌深层 有小腿深层肌 胫后A V 胫N 腓A V3 支持带 1 伸肌支持带1 伸肌上支持带 小腿横韧带 2 伸肌下支持带 小腿十字韧带 10 伸肌支持带深面的结构 由内向外依次是胫骨前肌腱 长伸肌腱 足背A V和腓深N 趾长伸肌腱和第三腓骨肌 2 腓骨肌上 下支持带 3 屈肌支持带 分裂韧带 位于内踝与跟骨结节之间 踝管 由屈肌支持带与跟骨内侧面之间围成 踝管的内容 由前向后依次为胫骨后肌腱 趾长屈肌腱 胫后A V和胫N 长屈肌腱 11 五 重要的局部 一 臀部1 坐骨大孔 梨状肌上孔由外侧到内侧有 臀上N 臀上A V 臀上动脉 浅支位于臀大肌深面 营养臀大肌 深支分为上 下2支 位于臀中肌深面 营养臀中肌和臀小肌 臀上神经 伴臀上A深支 亦分为上 下2支 梨状肌下孔由外到内侧有 坐骨N 股后皮N 臀下N 臀下血管 阴部内AV 阴部N 12 2 坐骨小孔 有阴部内A V 阴部N通过 3 髋关节髋关节由髋臼和股骨头构成 髋臼周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇 在冠状断面上呈尖向下外的三角形 髋臼中央凹陷为髋臼窝 内被脂肪组织充盈 在其下部有一宽而深的髋臼切迹 被髋臼横韧带封闭 股骨头呈半圆形 其关节面约为圆球的2 3 几乎全部纳入臼内 髋关节关节囊紧张而坚韧 被多条韧带加强 囊内有髋臼横韧带 股骨头韧带和轮匝带 囊外有前方的髂股韧带 内上方的耻股韧带和后上方的坐股韧带 13 二 股前内侧区1 股三角 下接收肌管上口 境界上界 腹股沟韧带内侧界 长收肌内侧缘外侧界 缝匠肌内侧缘前壁 阔筋膜后壁 髂腰肌 耻骨肌 长收肌 内容 腹股沟深淋巴结 股N 股鞘 含股AV 14 股鞘 包裹股A V上段 呈漏斗状 上口 血管腔隙下口 收肌管上口 鞘内被两个间隔分成三个腔 由外侧向内侧依次为 股A鞘 股V鞘 股管 股管 烟斗状盲囊 位于股鞘最内侧份 下端为盲端 对向卵圆窝 前壁 阔筋膜后壁 耻骨肌筋膜外侧壁 与股V相隔内侧壁 股鞘内侧壁上口 股环 通腹腔 股环 前界 腹股沟韧带后界 耻骨梳韧带内侧界 陷窝韧带外侧界 借纤维隔与股V相邻 15 2 血管腔隙与肌腔隙 1 肌腔隙 内有髂腰肌 股N 股外侧皮N 前界 腹股沟韧带后外侧界 髂骨内侧界 髂耻弓 髂耻骨梳lig 2 血管腔隙 内有股A V 股环 腹股沟深淋巴结 前界 腹股沟韧带后界 耻骨梳韧带内侧界 陷窝韧带外侧界 髂耻弓 16 3 收肌管 Hunter管 位于大腿内侧中1 3段 上通股三角 下通腘窝 有股A V 隐N通过 前内侧壁 缝匠肌和大收肌腱板外侧壁 股内侧肌后壁 大收肌及长收肌上口 通股三角下口 收肌腱裂孔4 股动脉 主要分支有 腹壁浅动脉 阴部外动脉 旋髂浅动脉 股深动脉 分出股内侧动脉 股外侧动脉 穿动脉 膝最上动脉 17 下内侧界 腓肠肌内侧头下外侧界 腓肠肌外侧头顶 腘筋膜底 股骨的腘面 膝关节囊和腘肌 内容 由浅入深有胫N和腓总N 腘V 腘A 另有淋巴结和脂肪 三 腘窝 境界 上外侧界 股二头肌上内侧界 半腱肌半膜肌 18 膝关节囊的滑膜层宽阔 除关节软骨和半月板以外 覆盖关节内所有结构 滑膜在胫骨上缘向上突出于股四头肌腱的深面 达5cm左右 形成髌上囊 与关节腔相通另外 还有不与关节腔相通的滑液囊 如位于髌韧带与胫骨上端之间的髌下深囊 在髌骨下方中线的两侧 滑膜层部分突向关节腔内 形成一对翼状襞 襞内含有脂肪组织 充填于关节腔内的空隙 19 四 小腿后区和足底1 比目鱼肌腱弓 比目鱼肌起点的腱性弓状结构 与胫 腓骨上端及骨间膜后面围成一孔 供小腿后面的神经血管通过 2 足底区的层次 1 皮肤 2 浅筋膜 3 跖腱膜 4 肌层 分四层 20 第一层 展肌 趾短屈肌 小趾展肌第二层 趾长屈肌腱 蚓状肌 长屈肌腱 足底方肌第三层 短屈肌 收肌 小趾短屈肌第四层 骨间跖侧肌 骨间背侧肌 腓骨长 短肌腱 3 神经血管束 足底内侧沟 走行内侧神经血管束 包括足底内侧A V 居内侧 足底内侧N 足底外侧沟 走行外侧神经血管束 包括足底外侧A V 居外侧 足底外侧N 21 经髋关节的横断层 CT MRIT1WI 第二部分断层解剖 一 髋部 22 股前血管神经束臀部血管神经束闭孔血管神经束 经髋关节的横断层 23 盆髋部冠状断层 24 股骨中份水平断面 股骨下份水平断面 二 股部 25 经髌骨的横断层 CT MRIT1WI 三 膝部 26 膝部正中矢状断层 27 经右膝关节后交叉韧带的矢状断层 MRIT1WI MRIT1WI 28 经右膝关节内侧半月板的矢状断层 29 经右侧腓骨矢状断层 30 经胫骨髁间隆突和交叉韧带的冠状断层 31 经股骨内外侧髁的冠状断层 32 经胫侧副韧带的冠状断层 33 四 小腿 小腿上份水平断面 34 小腿中份水平断面 35 36 五 足部 踝关节 37 第三部分经穴断层解剖 一 环跳 Huantiao 足少阳胆经 定位 在股骨大转子最高处与骶管裂孔连线的外1 3与内2 3的交界处 或在大转子 坐骨结节与髂后上棘三者围成的三角区中央 刺灸法 侧卧或俯卧 侧卧时伸下足屈上足 当股骨大转子之上后方取穴 针法 1 直刺 向外生殖器方向 深2 3 5寸 感应 局部酸胀 或麻电感向下肢放射 2 直刺 向髋关节方向进针 深2 2寸 感应 酸胀感扩散至髋关节腔 38 进针层次解剖 1 皮肤2 皮下组织3 臀大肌4 坐骨神经 该神经正当穴位 若进针准确 常可刺中 从而产生强烈的向大腿 小腿直至足部放射的触电样感 5 股后皮神经和臀下动 静脉 若针尖偏向内侧0 5厘米左右 可刺中上述结构 若刺中股后皮神经 触电样感只放射到大腿后面和大腿上部 不到足底 借此可与刺中坐骨神经相区别 6 股方肌 坐骨神经在该肌的浅面通过 39 40 五 委中 Weizhong 足太阳膀胱经 定位 在腘窝横纹中央 即股二头肌腱与半腱肌腱的中间 刺灸法 俯卧 按承扶取穴姿势 在腘横纹中央取穴 针法 1 直刺 深0 5 1寸 感血 局部酸胀 或有麻电感向足底放射 2 点刺出血 灸量 温灸3 5分钟 进针层次解剖 1 皮肤2 皮下组织3 针通过腓肠肌内 外侧头之间4 腓肠内侧皮神经的起始端 胫神经分出 伴小隐静脉下行5 胫神经 该神经干正当穴位 可刺中其内侧份 从而产生强烈的触电感并向足底放射 6 针的深面有腘动 静脉 腘静脉比腘动脉浅 上述血管均属中等大血管 所以该穴不宜盲目深刺 以免刺破血管造成出血 41 42 八 足三里 Zusanli 足阳明胃经 定位 在犊鼻穴 外膝眼 直下三寸 距胫骨前缘外侧一横指 从手掌按膝盖时当中指尽处是穴 刺灸法 屈膝或平卧 自犊鼻直下3寸 胫骨前缘外开约l寸凹陷处取穴 针法 1 直刺 稍偏向胫骨方向 深度l 2寸 感应 有麻电感向足背放射 2 斜刺 向下刺入 进针2 3寸 感应 酸胀感向下扩散至足背 有时向上扩散至膝 进针层次解剖 1 皮肤2 皮下组织3 胫骨前肌4 若针偏向外侧 可刺中胫前动 静脉 5 小腿骨间膜6 胫骨后肌 位于骨间膜后面7 胫后神经和胫后动 静脉 若针深刺2寸以上并稍向内 可刺中这些结构 43 44 十 三阴交 Sanyinjiao 足太阴脾经 定位 在小腿内侧面的下部 内踝尖上3寸 当胫骨内后缘 刺灸法 正坐或仰卧 于内踝上四横指处 胫骨内侧缘后方的凹陷处取穴 针法 1 直刺 透悬钟 深1 5 2寸 感应 局部酸胀 2 直刺 略斜向后 深1 1 5寸 感应 可有麻电感向足底放射 3 斜刺 向下 沿胫骨后缘 进针1 5 2 5寸 感应 出现感应向上时 大幅度捻转数下 酸胀感可扩散至膝关节或股内侧 进针层次解剖 1 皮肤2 皮下组织 内有小腿内侧皮神经和大隐静脉 3 趾长屈肌4 胫骨后肌5 母长屈肌6 若采用斜向后下刺法 可刺到胫后动 静脉和胫神经 从而产生向足底放射的触电样感 7 若采用向下斜刺法 则针主要是在趾长屈肌和胫骨后肌内 45 46 十五 涌泉 Yiongquan 足少阴肾经 定位 在足底部 对第二 第三跖骨之间 当足底前与中三分之一的交界处 刺灸法 仰卧位 卷趾 在足掌前l 3与后2 3交界处出现凹陷处取穴 针法 直刺 探0 5 1寸 感应 局部痛 酸胀 进针层次解剖 1 皮肤 由足底内 外侧神经的皮支分布 该部皮肤较厚 进针时有一定的弹性阻力 2 皮下组织3 足底腱膜 跖腱膜 是足底筋膜的浅层 发达而坚韧 由足底内 外侧神经支配 针刺此层时 有很强的韧性阻力 4 第二趾足底总神经和第二趾底动 静脉在针的内侧 相距很近 可以刺中 第二趾足底总神经是足底内侧神经的分支 5 第二蚓状肌 由足底外侧神经支配 6 若针继续深刺可达位于第二 三跖骨间的第一骨间足底肌和第二骨间背侧肌直至足背皮下 47 48