门-008专家资格门诊出诊申请表科 室姓 名职 称聘任时间联系方式 （手 机）出诊专业考取副高资质时间：业务能力审核意见：科室主任签字： 年 月 日门诊部确认出诊时间：门诊部确认出诊地点（诊室）：门诊工作安排意见：门诊部主任签字： 年 月 日注：1.高年资主治医师及通过副主任医师职称考试者，方可申请。 2.此号别参照普通门诊进行设置和管理。3.在门诊工作期间，须服从门诊部统一管理，严格遵守各项门诊规章制度。