医肿临床研究药物管理申请表研究项目名称方案编号申办方注册分类试验期别CRA姓名所属公司及联系方式CRC姓名（如没确定，可填待定）所属公司及联系方式（如没确定，可填待定）研究中心医科院肿瘤医院科室主要研究者(PI)研究者(Sub I)药物保管科室药品管理员研究药物基本信息药物名称剂型规 格储存条件生产厂家拟首次供药量注意事项(根据种类数，自行调整行数)（尽量填写）试验整体设计及分组用药方法及发药安排（包括：给药方法，剂量，用药间隔，服药注意事项，有无窗口期，有无随机药号,剂量调整等）包装和标签（包括：包装方式，规格，外包装体积，并附药品包装及标签图片）供药送药流程：运送方式： 自送； 普通快递； 冷链物流； 物流/快递公司名称：_温度监控： 是； 否； 备注_受试者剩余药回收：回收； 不回收备注：_研究中心剩余药品返还申办方及销毁：返还； 无需返还，在研究中心销毁备注：_中央随机化管理系统（IWRS/IVRS）使用； 网络系统：_；语音电话：_不使用其他要求填表人姓名所属单位联系方式申请日期 4 / 4版本号：1.0；版本日期：2015年1月19日