临床科室临时购药申请表 科 区 床患者姓名性 别年 龄病案号 单位或住址职 务级 别主要病情 临床用药申请事项申请医师： 药品名： （通用名） （商品名）规格： 剂型： 数量： 药品使用目的：费用类别 公疗 医保 自费是否履行知情同意 是 否科室负责人意见医务处意见主管院长意见