牢记事故教训 切实抓好安全管理工作 二 甲醇厂开排空使空压机跳车事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2007年6月2日10 39分 由于蒸汽管网压力波动 造成锅炉主汽压力不稳 运行三班司炉在监盘的过程中发现主汽压力PI1343有上涨趋势 直到PI1343发生报警 此时的压力为9 94MPa 这时司炉根据自己的主观判断 没有得到班长及车间领导的同意 将过热器的排空HS 1302A全开 导致蒸汽流量减少21吨 压力从9 94MPa降到9 52MPa 使100公斤管网调节阀9951A B不断的回关 直至全关 最终导致44公斤管网压力降至7 5公斤 此时空压机没有抽真空的蒸汽 导致空压机跳车 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 二 事故原因1 操作人员对锅炉的工艺参数及锅炉联锁未掌握 对空排气HS 1302A和汽包压力挂有联锁 当压力高到联锁值时就会打开 而操作人员发现蒸汽压力稍有波动就擅自打开空排 2 当生产工况发生波动时司炉工未向班长汇报就随意处置 3 在没有及时联系调度 把后续管网的情况了解清楚的情况下 根据自己的主观判断进行误操作 导致空压机跳车 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 防范措施1 加强操作人员业务学习 让人人掌握联锁值与逻辑关系 2 建立明确的操作汇报程序 在生产异常情况下没有得到命令时不能随便操作 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 甲醇厂一次风机跳车事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2007年7月31日早班 当班人员接班后一次风机和引风机调节挡板处于手动状态 锅炉提高负荷 空分冲转 压缩空气压力较低 9 00分左右 一次风量开始下降 通知现场人员手动调节一次风机挡板 现场人员汇报挡板开关不动 此时空分正常 压缩空气正常 调度通知投用除尘器主路 考虑到锅炉高负荷运行 风量偏低 当时班长将一次风机挡板从手动位置转换到自动位置 把风量提起来 保证锅炉正常运行 司炉工在操作时来回活动转换手柄 并转动调节手轮 最后将手动切换到自动位置 中控DCS给定20 现场开度25 但挡板瞬间就开启到100 这时司炉汇报一次风机跳车 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 二 事故原因1 当班人员在手动挡板开关不动的情况下 没有确认原因和自动是否完好时 凭借主观想象将档板由手动切换到自动位置 在切换后远控系统控制轴螺丝脱落 造成一次风机超负荷跳车 2 车间虽然三令五申要求重大操作要向车间领导汇报 但疏于检查和监督 在工作实际中造成有令不行 有禁不止 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 防范措施1 组织事故班组认真分析事故原因 2 下发事故通报 组织车间所有员工进行学习和开展事故反思活动 3 要求班组人员在设备没有得到确认时不得随意切换设备 4 要求车间重申重大操作要向车间领导汇报的制度 并且进行检查和监督管理 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 五 甲醇厂空分压缩机跳车事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2007年8月17日上午十时 空分工段提出恢复汽机排气压力 PI9015 过高联锁 在投联锁时 因为未复位导致空压机排气压力过高跳车 停机复位 一般在空压机停机再次开车前复位 上次排气压力变送器出故障解除联锁后 排气压力达到联锁值 一直没有复位 导致了这次的跳车事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 二 事故原因1 操作人员在投联锁时 疏忽大意 对相关联锁条件没有进行详细确认 2 操作人员没有按规定进行 联锁投运票 的填写 并且事先没有通知主管领导 并得到审批 三 防范措施 1 加强车间 班组级安全教育 不断增强车间员工的安全意识和责任心 2 严格加强票证的管理 做到票证的完整性和规范性 3 对投入 解除联锁一定要做到两人以上 要有唱票人 监督人 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 八 甲醇厂空分工段2 纯化器冲击事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2007年5月23日晚21时30分 空分工段CO2分析仪投用后 发现出2 纯化器空气中CO2含量超标 川空代表及车间人员共同分析 初步认为可能是再生不彻底 于是5月24日对2 纯化器进行高温活化再生 但CO2含量仍然超标 24日晚23 00分 由于3 8MPa工艺空气进E9601A B前法兰泄漏严重 需更换垫片 借此机会对2 纯化器床层进行了检查 发现床层鼓包 决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出 重新装填 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 二 事故原因1 床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成 经过分析发现 2007年5月4日晚22时44分左右 空压机防喘振阀BV9002突然全开 调节开度无反馈值 操作人员联系调度通知仪表人员进行处理 5月5日凌晨1时27分 防喘振阀BV9002突然全关 空压机排气压力从0 395MPa骤升至0 648MPa 操作人员紧急停车 此时纯化器运行状态为 1 充压 2 吸附 经过查阅历史趋势分析 此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 2 经过确认 空压机防喘振阀BV9002突然出现全关和全开现象 属于阀门定位器故障 现已更换 但仍有小幅度波动 1 5 2 3 检修规章制度不健全 在现类似情况进行仪表检修时 没有明确的处理程序 无明确的检修任务书 及相关安全交底和书面具体检修要求 4 仪表人员未按制度要求进行仪表巡检 未能及时发现调节阀反馈杆有问题 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 防范措施1 更换空压机防喘振阀BV9002的定位器 已更换 2 如发现类似情况 操作人员应立即作停车处理 防止床层再次被冲击 3 密切监控CO2分析仪AIA9203 并且与手动分析结果作对比 发现异常情况 立即处理 4 注意纯化器程控器运行程序 防止吸附剂床层被冲击 5 防喘振阀BV9002增加一旁路 出现异常情况时 方便处理 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 九 甲醇厂氧气程控阀划伤事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2007年5月27日 甲醇筹建处委托蓝星清洗公司进行氧气管线的脱脂工作 由气化车间配合 至5月29日 氧管线脱脂工作按脱脂方案及方案提及的相关标准完成 并经相关部门确认签字 5月30日11 00气化车间按技术要求对氧气管线进行蒸汽吹扫 但在吹扫过程中发现排放口带水 几乎没有蒸汽喷出 经分析蒸汽压力过低 为改善吹扫效果经咨询蓝星清洗公司 其它厂家进行的脱脂工作蒸汽吹扫一般选用1 5MPa以上的蒸汽 经请示生产技术部决定选用1 5MPa蒸汽进行后续的吹扫工作 气化车间编制了具体方案并交生产技术部审批 6月15日整个氧气管线吹扫打靶合格 并由相关单位确认签字 但在随后做氧管线气密时发现氧气切断阀阀芯有局部划伤现象 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 经相关技术人员及上海华谊技术专家现场检查 一致认为造成氧气切断阀划伤的直接原因是氧气管线脱脂吹扫过程中没有将阀门拆掉造成的 二 事故原因1 氧气管线吹扫方案编制不完善 没有就氧气管线吹扫的具体操作做明确阐述与规定 车间管理人员在没有严把质量关的情况下就上报相关部门审核 是导致此次事故的主要原因 2 整个脱脂与吹扫方案中气化炉炉头的氧气管线属于死区 此部分管线又经多次设计变更 施工完成后施工单位没有彻底清理掉管道内的氧化物和焊渣 且在吹扫时未将氧气程控阀拆卸 致使焊渣漏入程控阀筒套内 是造成阀芯划伤的直接原因 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 3 生产技术部在吹扫方案审核时 对该方案是否符合技术要求进行技术把关 盲目进行审核 是本次事故发生的次要原因 三 防范措施1 进行管道吹扫时 要编制完善的吹扫方案 相关技术部门要进行严格技术审核 进行技术指导 确保吹扫工作受控 2 在类似吹扫管道时 要对阀门进行拆卸 防止类似事故再次发生 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 十 甲醇厂增压机平衡气回路切换误操作事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2008年12月7日凌晨 空分增压机试车完毕 8 20分空分工段接调度通知停运271空压机组 机组主操人员开始降低机组负荷做停机准备 8 40分增压机末级压力降至4 0MPa 中控主操通知现场操作人员停运冷冻水泵P 9102 8 45分增压机末级压力降至3 2MPa 当班代理班长通知现场操作人员切换增压机平衡气回路 因主操人员在水冷塔处尚有工作未完成 故让还在实习期的人员先行处理 实习人员到达工作地点后未与中控联系直接操作 在平衡气回路阀未完全打开的情况下 将放空阀关 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 闭 导致增压机主推力轴承TIA9055 TIA9056温度迅速升高 8 48分中控机组主操人员发现增压机主推力轴承TI9055 TI9056温度从76 升至112 位移ZISA9005 ZISA9006从 0 37 至 0 56 立即对机组进行了紧急停车处理 二 事故原因分析1 空分现场主操作指派未取得上岗证员工 在无人熟练人员监护和指导的情况下 操作平衡气回路的切换工作 致使增压机主推力轴承温度迅速上涨 是本次事故的直接原因 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 2 在学习期间尚未取得上岗证的员工 在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作 操作经验不足 反事故能力差也是本次事故的直接原因 3 当班代理班长对现场下达操作指令不明确 交底不清楚 是此次事故的间接原因 4 气化车间空分工段技术员 对员工安全技能培训教育不够 是此次事故的间接原因 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 防范措施 1 在今后的生产操作中 对于影响到装置安全运行的重要操作 班长 主操必须严格按照规程 程序进行操作 2 加强对班组及班长的培训 管理 特别强调中控人员与现场操作人员的沟通 反馈的重要性 强调班长所要履行的职责及发作用 3 严格执行厂规章制度 严禁未取得作业证人员独立上岗操作 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 4 对班组人员进行有针对性的培训 尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性 对出现事故的应急操作进行详细的学习 讨论 并且组织进行模拟演练 加强现场的模拟操作培训 增强员工的实际操作技能 5 增压机推力轴承温度TI9055 TI9056 TI9057 由于轴承温度高 改为120 三选二连锁值恢复到原设计的115 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 十二 甲醇厂空分增压机TI 9055温度高停车事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换 设备运行至4月1日时 增压机轴温度传感器温度误传 造成空分岗位操作人员紧急手动停车 二 事故原因分析1 温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因 2 检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认 是事故发生的间接原因 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 三 防范措施1 加强管理 提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识 2 检修工作要安排专人进行安装 接线 检修结束后要专人进行检查和确认 3 责任落实到人 加强责任心 严格考核制度 4 提高检修人员的业务技能 加强对被检修对象的认识程度 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 十四 甲醇厂空分氧气放空管线烧损事故 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 一 事故经过2008年8月4日晚22 55左右 锅炉跳车导致主工艺装置系统停车 随后锅炉系统恢复 8月5日1 20对空分装置确认后 启动空分系统 开始进行空分装置开车 2 00机组正常开始向预冷 纯化系统导气 2 40时纯化器后空气中二氧化碳含量合格对膨胀机和液氧泵进行加温吹除 向精馏塔导气 3 45时启动膨胀机精馏系统调节氧氮纯度并开始预冷液氧泵 5 30氧纯度及液氧泵冷却合格 启动液氧泵 6 20液氧泵运行正常 空分中控打开氧气放空阀开始放空 氧管线开始升压至 神华宁煤集团煤炭化学工业公司 5 52MPa 随后在氧放空阀处发生声响及烟尘 气化车间空分现场岗位人员现场检查确认氧气放空阀PCV9302及阀后管线发生烧损 立即对空分装置做紧急停车处理 对氧管线进行隔离 同时进行汇报车间领导和调度 二 事故原因分析事故发生后 甲醇厂立即对事故现场进行保护 勘察 并