原发性肝癌与介入治疗 肿瘤科 张考 学习目的 掌握肝癌的自然病程 症状和体征 及并发症 了解肝癌相关辅助检查 临床诊断 了解肝癌介入治疗概况 重点掌握TACE术前术后的护理措施及并发症的护理 肝癌概况 发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区 发病率从第三位升至第二位城市仅次于肺癌 农村仅次于胃癌90 以上有HBV背景 肝炎患者发生肝癌的危险概率为非肝炎患者的200倍 原发性肝癌 简称肝癌 是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤 42 死亡率居高不下 全球每年有31万人死亡 高发年龄35 45岁 2 5 1 我国每年死亡11万人左右 病因 1 病毒性肝炎原发性肝癌病人中约有1 3有慢性肝炎史2 肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50 90 主要是在乙肝和丙肝基础上发生3 黄曲霉素被污染的粮油 食物中含有黄曲霉素B1有强烈的致癌作用4 其他因素遗传 水源污染 有机氯类农药 亚硝胺类 华支睾吸虫感染等 肿瘤分型 转移方式 血行转移肝内血行转移发生最早 最常见 容易侵犯门静脉分支形成癌栓 脱落后引起肝内多发性转移灶肝外血行转移以肺多见 其次为肾上腺 骨 主动脉旁淋巴结淋巴转移以转移至肝淋巴结最多种植转移体腔内器官的肿瘤 当肿瘤蔓延至器官表面时 肿瘤细胞即可脱落下来随体腔内的液体像播种一样种植于其他体腔器官的表面 形成转移瘤 自然病程 早期亚临床期 亚临床期 中期 晚期 约10个月 影像诊断困难 肿瘤1 2cm 8 9个月 各项检查容易发现 可提出诊断 约4个月 症状出现至黄疸 腹水或远处转移 肿瘤约10cm 约2个月 约24个月 症状体征 原发性肝癌早期多无典型症状 临床就诊者多为中晚期患者 主要表现有 1 肝区疼痛 常见的首发症状 多呈肝区持续性刺痛或钝痛2 胃肠道症状 主要是食欲减退和腹胀 也可有恶心呕吐腹泻等3 全身症状 乏力 进行性消瘦 发热 营养不良和恶病质等 4 转移灶症状 咳嗽 咯血 气短 头痛 呕吐和神经定位体征等最常见的体征 肝脏呈进行性肿大 质地坚硬 表面凹凸不平 大小不等结节或巨块 伴压痛 黄疸常在病程晚期出现 肝硬化门脉高压者可有脾大 腹腔积液 静脉侧支循环形成等出现 症状体征 辅助检查 肿瘤标志物检测甲胎蛋白 AFP 是肝癌早期诊断的重要方法之一 500ug L持续四周在200ug L以上的中等水平持续8周 谷氨酰转肽酶同工酶 GGT 在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90 超声显像可显示直径为2cm以上原发性肝癌 对早期定位诊断有较大价值 CT诊断肝癌较常用的方法 可检测出1cm以下小肝癌X线肝血管造影可显示1 2cm的癌结节MRI对显示子瘤和癌栓有价值 能清楚地显示肝细胞癌内部结构特征放射性核素扫描能显示直径3 5cm以上的肿瘤 有助于肝癌与肝脓肿 血管瘤等相鉴别其他 如肝穿刺活检 剖腹探查 并发症 肝性脑病 肝癌晚期严重并发症上消化道出血 常因合并食管 胃底静脉曲张 破裂时发生呕血或黑便肝癌结节破裂出血 当癌结节破裂局限于肝包膜下 可形成压痛性包块 破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征继发感染 易并发肺炎 败血症 肠道感染等 肝癌治疗 目的 延长患者寿命 提高生活质量原则 早期治疗 综合治疗 积极治疗方法 手术治疗介入治疗热疗生物靶向治疗化学治疗放疗 综合治疗 介入治疗 非血管性介入治疗无水乙醇肝癌内注射治疗粒子植入术 血管性介入治疗肝动脉化疗 栓塞 TACE 肝动脉栓塞 TAE 肝动脉灌注化疗 TAI 经门静脉化疗或化疗栓塞 TACE理论基础 血供 肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器 肝动脉 门静脉 原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉 结扎肝动脉后发现肝癌血供减少90 95 而正常肝组织仅减少30 TACE优点 疗效好 浓度正相关 肝组织是其他器官的100 400倍 瘤区高于正常肝组织5 20倍栓塞 阻断90 以上血供 肿瘤缺血坏死缩小毒副作用低 其他器官药物浓度低 肝脏已降解部分化疗药 副反应轻微 操作步骤 在腹股沟下方用穿刺针行股动脉穿刺 经穿刺针置入导丝并退出穿刺针 经导丝置入导管 在x线透视及DSA造影的指导下将导管放入靶血管处 退出导丝 经导管注射药物及栓塞剂 退出导管 股动脉穿刺处加压包扎 适应症 不能切除的中晚期肝癌巨块型肝癌 通过介入治疗 使肝癌缩小 使手术容易切除肝内多发癌结节者 减少肿瘤的扩散和复发肝癌破裂出血 不适宜行肝癌切除者控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路肝癌术后 行肝动脉预防性灌注 禁忌症 肝肾功能严重不全者 肝癌时严重黄疸 腹水 WBC 3 109 L者 严重的出血倾向 碘过敏者 肝癌体积占肝脏3 4以上者 门静脉主干完全阻塞或严重的器质性疾患 糖尿病未得到有效控制的患者 介入治疗 化疗药用法 为使化疗药物发挥最大的作用 取得良好的临床疗效 非特异性药物宜一次注射 ADM PDD 特异性药物宜缓慢滴注或肌注 5 Fu 联合化疗中常用两类药物共同应用 术前护理 指导患者练习床上排大 小便指导患者多吃富含维生素及粗纤维食物 提高机体的营养状况 增强抵抗力协助医生了解患者病情 做好心理护理术前4小时禁食禁水 防止术中及术后呕吐导致窒息术前半小时遵医嘱给予镇静剂术区备皮 术侧大腿上1 3至腹股沟部 手术后注意事项 术后患者平卧位 卧床休息24小时 穿刺肢体伸直制动24小时 穿刺部位1kg沙袋压迫6 8小时 防止出血及血肿形成 密切观察穿刺部位有无出血 渗血 足背动脉搏动情况及皮肤的颜色 温度 术后当日多饮水 以促进造影剂排出 保持每日尿量不少于2000ml 术后2小时无不良反应 可进流食 逐渐过渡 饮食应保持清洁 新鲜富有营养且易消化吸收 密切观察病人术后疼痛 呕吐等症状 遵医嘱用药 并观察用药后反应 密切观察患者病情变化 注意尿量及颜色 消化道反应 有无发热 腹痛等异常情况 密观生命体征 体温单按手术病人绘制 手术后注意事项 护理评估 化疗药物所致的毒性反应 组织器官栓塞引起缺血所致的症状 肿瘤组织坏死 吸收引起的症状 化疗药物刺激膈神经引起的症状 护理诊断及护理措施 营养失调导致食欲不振 恶心呕吐 加强饮食指导 指导患者进食高热量 高蛋白 高维生素 易消化软质低油腻饮食 少量多餐 分散注意力 必要时遵医嘱应用止吐药物 栓塞引起局部组织 器官缺血产生疼痛 减轻或有效缓解疼痛 观察记录疼痛的时间 程度 性质 发作规律 伴随症状及诱发规律 调整舒适体位 给予精神安慰和心理疏导 指导患者应用松弛疗法缓解疼痛 必要时遵医嘱应用镇痛药 观察并记录用药后效果 护理诊断及护理措施 栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升高 有效降温 卧床休息 室内通风 温度18 22 湿度50 70 鼓励多饮水 根据病情选择不同的降温方法 遵医嘱用药 高热者应吸氧 及时记录 护理诊断及护理措施 有效方法减轻或消除呃逆 行心理疏导 消除精神紧张 抑郁情绪 指导患者连续缓慢吞咽温开水 增加饮食的花色和种类 必要时遵医嘱用药 介入化疗药物刺激膈神经引起呃逆 护理诊断及护理措施 健康教育 调节生活规律保持愉悦心情定期复查 加强营养按时服药适当锻炼 常见并发症及护理 穿刺部位出血及血肿 术中反复穿刺或穿刺点压迫不当 肝素用量过大或患者自身凝血机制障碍引起 要适当延长压迫时间和行加压包扎 指导患者咳嗽或用力排便时应压迫穿刺点 穿刺点如有出血应重新加压包扎 小血肿可再用沙袋压迫6 8小时 大血肿可用无菌注射器抽吸 遵医嘱适当用止血药 24小时后可行热敷 以促进吸收 上消化道出血 由于门静脉高压 患者术前肝功能及凝血功能差 化疗药物损害胃粘膜或术后恶心 呕吐致食管 贲门 胃粘膜撕裂引起出血 密观生命体征及大便和呕吐物的颜色 性状及量 遵医嘱禁食 卧床休息 行止血 扩容 降低门静脉压力等治疗 出血停止后可给予高蛋白 高热量 多种维生素 低盐低脂饮食 少量多餐 常见并发症及护理 股动脉栓塞 股动脉栓塞是TACE术后最严重的并发症 术后每小时观察穿刺侧肢体皮肤颜色 温度 感觉及足背动脉搏动情况 发现患肢肢端苍白 感觉迟钝 皮温下降 小腿剧烈疼痛 提示有股动脉栓塞的可能 可进一步做超声波检查确诊 同时抬高患肢并给与热敷 遵医嘱予解痉及扩血管药物 禁忌按摩 以防栓子脱落 必要时行动脉切开取栓术 常见并发症及护理 尿潴留 由于肢体制动 且不习惯床上排便 给与心理疏导 消除紧张情绪 让患者听流水声或热敷腹部 按摩膀胱 腹部加压 必要时行导尿术 截瘫 TACE术后引起脊髓损伤致截瘫 术后观察双下肢皮肤感觉 痛觉有无异常 一旦发现下肢麻木 活动受限 大小便失禁等及时报告医生 常见并发症及护理 病例分析 患者 胡仙梅女74岁肝癌2013年09月10日09时在介入治疗室经B超行肝动脉造影 化疗 栓塞术 术中动脉灌注顺铂20毫克 表阿霉素10毫克 术后患者伤口无渗血渗液 11 30患者返回病房 BP150 100 P80次 分 予硝苯地平10毫克口服降压 护肝 阿拓莫兰 止吐 托烷司琼 护胃 奥美拉唑 并使用头孢呋辛预防术后感染 下午患者间断呕吐黄色胃液 予托烷司琼加强止吐 并补充液体 至23时患者未解小便 予留置导尿 次日下午四时T38 予物理降温 指导患者多饮水 学习讨论 肝癌有哪些临床症状与体征及相应的并发症 患者行TACE术前应准备哪些 患者行TACE术后护士应如何制定相关护理措施 患者行TACE术后引起高热该如何处理 谢谢