PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用 非阿片类 辅助剂 阿片类治疗轻中度疼痛 非阿片类 辅助剂 阿片类治疗中重度疼痛 非阿片类 辅助剂 双氯芬酸对乙酰氨基酚布洛芬 可待因双氢可待因曲马多 吗啡羟考酮芬太尼 pain 疼痛持续或加重 疼痛持续或加重 癌痛药物治疗 三阶梯 癌痛治疗 介入治疗 药物治疗 无创方法 椎管内给药 微创方法 骨成形术粒子植入术 神经刺激神经调制 感觉神经阻滞感觉神经毁损 口服 粘膜 皮肤 皮下肌肉静脉 硬膜外 蛛网膜下腔 椎体 其他 脊髓 大脑 末梢 末梢 神经干 神经节 神经丛 一般癌痛 难治性癌痛 三阶梯以外的药物治疗 静脉PCA鞘内PCA单次给药 爆发痛 患者自控镇痛 patientcontrolledanalgesia PCA PCA是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度 预先设置镇痛药物剂量 再交由患者 自我管理 的一种疼痛控制技术 PCA是通过PCA泵来实现的 PCA泵PCA泵分位两种 电子泵和一次性PCA泵 PCA泵参数 负荷量 ml 背景量 ml h PCA量 ml 次 极限量 ml h 锁定时间 min 负荷量 是指PCA开始时首次给药的剂量 目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度 快速消除患者疼痛 背景量 又称持续量 是指单位时间内的持续输注速度 匀速 其目的是维持稳定的血药浓度 减少追加剂量 PCA量 又称单次追加量或Bolus量 是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时 按压自控手柄单次追加的药物剂量 其目的是维持一定的血药浓度 又不产生过度镇静 对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用 极限量 即最大用药量 是PCA泵的一种安全保护装置 锁定时间 锁定时间是指两次有效给药的时间间隔 即在该时间段内患者按压的追加量无效 PCA参数 0 呼吸抑制浓度 药物浓度 时间 h 有效镇痛浓度 阈下镇痛浓度 24 负荷量 背景量 t0 t1 t0 t1 t2 t3 5个t1 2 锁定时间 极限量 PCA给药模式 药物浓度 时间 h 单纯PCA PCA量 背景量 负荷量 PCA量 负荷量 持续量 PCA量 负荷量 阈下镇痛浓度 阈下镇痛浓度 阈下镇痛浓度 阈下镇痛浓度 PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA 背景量 PCA PCA 背景量 PCA PCA 负荷量 PCA 静脉PCA PCIA 皮下PCA硬膜外PCA蛛网膜下腔 鞘内 PCA周围神经PCA 静脉PCA 起效迅速 持续缓解中重度疼痛血药稳定 有效减轻副反应发生简单便捷 实现个体化自控镇痛 持续镇痛稳定安全简单方便 激动剂 吗啡哌替啶氢吗啡酮羟考酮芬太尼舒芬太尼 拮抗剂 纳洛酮纳曲酮 激动拮抗剂 布托啡诺喷他佐辛丁丙诺啡地佐辛纳布啡 可用于PCIA的阿片类药物包括吗啡 氢吗啡酮 芬太尼和舒芬太尼等 目前 所有国 内外癌痛治疗指南均不推荐使用阿片受体的部分激动剂或激动 拮抗剂 如喷他佐辛 地佐辛 布托啡诺等静脉给药来控制癌痛 口服用药困难吞咽困难 恶心 呕吐 意识地下胃肠道功能障碍 消化道肿瘤引起吸收障碍或肠梗阻口服大剂量镇痛药但效果不佳晚期癌症的复发转移使癌痛加重的患者长期使用止痛药出现耐受 剂量不断增加副作用大 出现严重不良反应口服阿片类药物胃肠道反应剧烈出现严重的眩晕和头昏 难以忍受有心肺合并症 诱发胸闷 气喘 哮喘等不适症状 口服困难的终末期癌痛患者终末期癌痛控制不佳患者吗啡耐受的癌痛患者爆发痛频繁的癌痛患者 舒芬太尼PCIA用于癌痛治疗 4 2mg 25 g h 30 40mg 20mg 60mg 吗啡片 芬太尼贴剂 羟考酮片 吗啡注射剂 氢吗啡酮注射剂 舒芬太尼注射剂 20 g 3mg 200mg 哌替啶注射剂 曲马多注射剂 芬太尼注射剂 200 g 200mg 10mg 10 g h 400mg 200mg 曲马多片 丁丙诺菲贴剂 可待因片 芬太尼贴 8 4mg 口服吗啡120mg 静脉吗啡40mg 芬太尼0 4mg 舒芬太尼0 04mg 40 g 癌痛患者PCIA不同于围手术期镇痛 没有固定的配方每个患者PCIA的参数设定基于对患者疼痛的个体化评估目前正在使用的阿片类镇痛药目前的疼痛程度评分 NRS PCIA的维持治疗仍然基于对癌痛患者的个体化评估患者疼痛改善的程度药物的副作用及患者的耐受性根据患者疼痛程度的药物增量原则轻度疼痛 53 增量25 50 中度疼痛 7 N 5 增量50 75 重度疼痛 N 增量75 100 PCA参数设定一般 背景量24h估算的转换剂量PCA量1 2倍背景量锁定时间不锁定 5 6min 限量 1h 不限量 1 4总量 背景量原剂量 24hPCA量PCA量1 2倍背景量锁定时间不锁定 5 6min 限量 1hor4h 不限量 1 4总量 PCA 3次 天 PCA 3次 天 溶液配制 1 g ml 100 g 2支舒芬太尼 100ml PCIA参数设置 负荷量 1 2 g 1 2ml 背景量 0 5 1 g h 0 5 1ml h PCA量 1 2 g bolus 1 2ml bolus 锁定时间 5 6min限量 不限24h后根据患者PCA次数调整24h总量 PCA量 PCA次数 新的24小时总量 计算背景量和设定PCA量 病例 男性 80岁胰腺恶性肿瘤2年余 全身多处转移目前用药 芬太尼透皮贴剂8 4mg2张q3d静脉吗啡10mg 次 5次 Day 当前解救量 疼痛评分 持续痛6 7分 阵发加重9 10分 NRS 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 目前用药 芬太尼透皮贴剂8 4mg2张q3d静脉吗啡5mg 次 5次 每天疼痛评分 NRS 持续痛6 7分 阵发加重9 10分 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 分析 背景量处理爆发痛增量 目前用药转换 24小时量 80 25 105 g 静脉舒芬太尼 芬太尼贴8 4mg 2 120 2 240mg 口服吗啡 80mg 静脉吗啡 80 g舒芬太尼 静脉 5mg 5 25 静脉吗啡 25 g舒芬太尼 静脉 估算的转换计量 105 150 157 5 g 24h 静脉舒芬太尼 轻度疼痛 53 增量25 50 中度疼痛 7 N 5 增量50 75 重度疼痛 N 增量75 100 估算的转换计量 105 150 157 5 g 24h 静脉舒芬太尼 3支舒芬太尼 50 g 支 PCIA参数设置背景量 150 g 24h 6 25 g hPCA量 1 2倍背景 7 5 g bolus锁定时间 5 6min限量 20 g hPCIA溶液配制 5 g ml 15支舒芬太尼 150mlNS 背景量 1 25ml h PCA 1 5ml bolus 实际使用情况 24hPCA次数 6次参数调整7 5 g 6 45 g 150 g 原24h量 200 g则调整 背景量 200 24h 8 g h 1 6ml hPCA量 不变 病例 男性 80岁胰腺恶性肿瘤2年余 全身多处转移目前用药 羟考酮控释片 奥施康定 100mgq12h口服即释吗啡片15mg 次 5次 每天 当前解救量 疼痛评分 持续痛6 7分 阵发加重9 10分 NRS 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 目前用药 羟考酮控释片100mgq12h即释吗啡15mg 次 5次 每天疼痛评分 NRS 持续痛6 7分 阵发加重9 10分 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 分析 背景量处理爆发痛增量 目前用药转换 24小时量 100 25 125 g 静脉舒芬太尼 羟考酮100mg 2 1 5 300mg 口服吗啡 100mg 静脉吗啡 100 g舒芬太尼 静脉 15mg 5 75 口服吗啡 25mg 静脉吗啡 25 g舒芬太尼 静脉 估算的转换计量 125 150 187 5 g 24h 静脉舒芬太尼 rotation 减量1 3 则估算为187 5 2 3 125 g 24h 静脉舒芬太尼 轻度疼痛 53 增量25 50 中度疼痛 7 N 5 增量50 75 重度疼痛 N 增量75 100 估算的转换计量为 187 5 2 3 125 g 24h 静脉舒芬太尼 PCIA参数设置背景量 125 g 24h 5 g hPCA量 1 2倍背景 6 g bolus锁定时间 5 6min限量 15 g hPCIA溶液配制 5 g ml 15支舒芬太尼 150mlNS 背景量 1ml h PCA 1 2ml bolus 鞘内PCA药物输注治疗难治性癌痛 鞘内药物输注治疗定义是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注至患者的蛛网膜下腔 作用于脊髓的相应位点 阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递 使疼痛信号无法到达大脑皮层 从而达到控制疼痛的作用 鞘内药物输注系统 IDDS 分类完全植入装置 全植入式 植入式输注港 半植入式 鞘内药物输注系统 IDDS 全植入式 半植入式 AmericanJournalofHospiceandPalliativeMedicine 阿片类药物吗啡 氢吗啡酮芬太尼 舒芬太尼局麻药罗哌卡因布比卡因其他药物可乐定右美托咪定氯胺酮齐考诺肽 阿片类药物作用效率高 为口服的300倍鞘内局麻药 布比卡因 的节段性作用根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置 未被批准用于植入式鞘内药物输注系统 超说明书用药 需经患者知情同意 伦理委员会批准方可使用 1mg鞘内氢吗啡酮 5mg鞘内吗啡 500mg静脉吗啡 氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究 疼痛学分会微创学组 鞘内镇痛首选吗啡耐受者首选 PCA镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一静脉PCA起具有效迅速 血药浓度稳定 最大化按需给药的优点 鞘内PCA安全 高效 按需给药 副作用小 是治疗难治性癌痛的理想手段之一 阿片类药物的特性决定舒芬太尼安全 高效 副作用小 可控性强适合PCIA给药 氢吗啡酮鞘内效能是吗啡的5倍 鞘内镇痛的首选 也是吗啡耐受者的首选药物 REALITYANDDREAM一条通往梦想与现实的天桥 谢谢聆听