放大内镜的应用北京大学第一医院外科年卫东 电子放大内镜的特点是从普通内镜像 经变焦放大 放大倍数能够达到100倍 目的是使内镜诊断更加精确 但是放大内镜会使内镜医师陷入见木不见林的误区 所以不要忘记 普通内经检查是最基本的 放大内镜只是作为辅助诊断手段 结肠放大内镜诊断主要根据隐窝形态 pitpattern 鉴别正常粘膜 增生性息肉 腺瘤 和结肠癌的深达度 工藤根据实体显微镜作出的隐窝形态分类 型 圆形隐窝 为正常粘膜 型 星芒状或乳头状隐窝 为增生性息肉 s型 管状或圆形隐窝 较正常小 为腺瘤或早期癌 l型 管状或圆形隐窝 较正常大 为管状腺瘤 型 脑回状或树枝状 为绒毛管状腺瘤 型 不规则型或隐窝形态消失 一般为癌 工藤pit分型 1996年 直肠类癌 直肠管状腺瘤 直肠LST 直肠LST切除 直肠癌 放大内镜下诊断和组织学诊断的对比 日本国立癌中心前瞻性研究1993 1996 非肿瘤腺瘤sm癌粘膜下肿瘤m癌浅层深层 n 184 86 159 14 25 l n 3281 7 230 93 3047 0 1 2 0 1 2 s n 213 5 11 94 200 1 2 n 1152 3 32 95 1092 2 18 1 10 n 88 15 13 11 10 74 65 判定不能 1 14 3 4 注 sm浅层癌 sm层浸润小于500 m 不能判定腺口形态 0 5 29 5414 因此 型隐窝患者无需内镜治疗 型隐窝患者适合内镜治疗 型隐窝患者需要外科手术治疗 变焦结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点 首先 它能从近距离的正面 侧面 中等距离或远距离观察病灶 了解其肉眼形态 发育样式 有无凹陷 局部性状和范围 其次 它能改变大肠内的空气量 可观察病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况 可利用空气量的变化使病灶形状发生改变 并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度 最后 它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型 这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高 其实用性得到广泛认可 放大胃镜不如放大结肠镜应用广泛 主要因为 1早年的放大内镜不具备满意的机械功能 操作性能差 不容易使欲观察的部位聚焦 也不容易获得清晰图象 而且镜身粗长 患者的痛苦较大 2由于胃的解剖特点使放大胃镜聚焦观察时容易受到胃壁蠕动 心脏及大动脉搏动 及呼吸运动的干扰而难以获得清晰图象 3迄今尚未有统一的放大胃镜诊断标准 对背景胃粘膜及各种胃病变微细结构及 模样的改变尚未取得共识 电子放大胃镜对Hp相关性胃炎的诊断电子放大胃镜在胃体中部前壁或大弯侧及胃窦部主要观察以下三点 1 上皮下毛细血管 2 集合小静脉 3 胃小凹 呈多边形的毛细血管环围绕在胃小凹的颈部 这些环形成蜂巢状的毛细血管网汇聚成黏膜集合小静脉 后者进入黏膜下层 在电子放大胃镜下 将胃体黏膜分为四种类型 1 Z0 可见集合小静脉 呈网状的真性毛细血管及呈针眼样的胃小凹 2 Z1 可见集合小静脉消失 毛细血管网正常或失去正常形态 胃小凹可见 3 Z2 集合小静脉及真性毛细血管网皆消失 扩张的胃小凹及沟回发白 4 Z3 扩张的胃小凹周围发红 放大电子胃镜 Z0 可见集合小静脉 真性毛细血管呈网状及呈针眼样的胃小凹 胃体前壁 黏膜发红 Z1 可见集合小静脉消失 毛细血管网正常或失去正常形态 胃小凹可见 可见炎性细胞浸润 胃体前壁红斑 Z 2期 集合小静脉和毛细血管网都消失 胃小凹发白 增大 可见多量炎性细胞浸润 胃小凹扩张 胃体前壁 黏膜充血 红斑 Z 3期 集合小静脉和毛细血管网都消失 发白 增大的胃小凹周围发红 多量炎性细胞浸润 胃小凹破坏 Z1 Z2 Z3期中大部分都为HP阳性者 92 大部分都为慢性炎症者 97 说明在电子放大胃镜下观察到的胃体黏膜随着集合小静脉 真性毛细血管网的消失 胃小凹的扩张 变形是HP相关性胃炎的特征 并且随着分期的加重 慢性胃炎也有加重的趋势 电子放大胃镜对Barrett s食管的诊断放大内镜下将Barrett s食管分为4型 圆点状 网状 绒毛状及不规则形 后两种形态对肠上皮化生有较高的提示作用 可达90 食管早期癌黏膜下层 胃体早癌局部放大观察 1周边胃黏膜 2正常胃黏膜 3 4美兰染色 浸润黏膜下层 胃角早期癌 浸润至黏膜下层