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疑难病例讨论记录时间:2015.09.地点:医生办公室参加人员:科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、 主持人:科室副主任XX主治医师病例报告人:XX医师病例简要:患者XX,男 , 85岁,主因反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余,加重2天门诊以项痹病于收住我科。入院症见:颈肩部疼痛,双上肢麻木,头晕,头痛,盗汗,全身乏力,少气懒言,劳累更甚,手足不温,畏寒肢冷,咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌、胸闷,无潮热。纳眠可,二便调。查:一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹查体(-),BP:120/80mmHg,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:颈椎活动不利,C3-7棘间、棘旁压痛,双侧项肌紧张,活动度(前屈15,后伸10,左右侧弯10,左右旋转35),叩顶试验(),左上肢臂丛神经牵拉试验(+),加强试验(-),椎间孔挤压、分离试验(),右上肢臂丛神经牵拉试验(+),加强试验(-),双侧椎动脉扭曲试验(-),双侧椎间孔挤压试验(-),双侧霍夫曼征(-),疼痛视觉模拟评分法(VAS):为6分。(6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药)。血常规、血生化、尿常规示:未见明显异常。胸片及颈椎四位片示:1、心肺膈未见明显异常征象。2、脊柱胸段左侧弯,片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。3、颈椎退行性变,建议颈椎间盘检查。心电图示:1、窦性心律,2、陈旧性下壁心肌梗死。目前诊断:中医诊断:项痹病(肾阳虚型)西医诊断:1、颈椎病(神经根型 急性期)。2、腰椎间盘突出症。3、胸椎退变。4、陈旧性下壁心肌梗死。5、咳嗽。入院后行针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮A磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗8天。现患者诉症状缓解不明显。 发言人: XX住院医师:患者入院后行针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、予静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg,5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g,5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮A磺酸钠注射液20mg,0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u,5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g,盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml,以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗8天,现患者主要症状为颈肩部疼痛伴双上肢麻木,头晕,头痛,盗汗,全身乏力,少气懒言等症状缓解不明显,畏寒肢冷,咳嗽、咳痰、喘息,偶感心慌、胸闷,无潮热。纳眠可,二便调。本次讨论的主要目的是:1、分析患者病情无缓解原因。2、明确诊断,确定后期的治疗方案。住院医师:患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解,疑点在于患者年高体弱,病情复杂,治疗方向难明确。医师:患者现主要症状是“颈肩部疼痛,双上肢麻木,头晕,头痛。”应予患者加强消除神经水肿,以缓解症状,予静脉输液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg。以消除消除神经水肿,缓解疼痛及麻木症状。XXX住院医师:患者老年男性,年过八旬,体质渐弱,应考虑患者骨质疏松,加之颈椎生理位置重要,颈椎的病变会引起脑部供血不足,脊神经受压,神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变,故推拿治疗手法以放松颈项,肩臂肌肉为主。慎用调整关节类手法,治疗很难起效,故神经根受压症状很难缓解。综上故患者治疗效果欠佳,诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。树立患者的治疗信心。XXX住院医师:现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史,是诊疗过程中危险因素,应密切观察患者的病情变化及生命体征,对患者及家属做好病情沟通。医师:现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史,偶感心慌、胸闷,应考虑患者因交感神经型颈椎病引起的心慌,胸闷。当与交感神经型颈椎病相鉴别。交感神经型颈椎病诊断较难,目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示劲椎节段性不稳定。对部分症状有所减轻,则有助于诊断。与心绞痛相鉴别,患者无冠心病史。没有发作时心前区疼痛剧烈,伴胸闷气短、出冷汗等异常表现。故可以排除交感神经型颈椎病及心绞痛。科主任XXX副主任医师:患者老年男性,年过八旬,体质渐弱,肾阳不振,“督脉为阳脉之海”阳虚则督脉不能温煦颈项部经脉,四肢不得温养,故颈项疼痛,手足不温,畏寒肢冷;通过灵枢.经脉“是动则病,肺胀满,膨膨而喘咳,缺盆中痛,甚则交两手而瞀,此为臂厥。气虚 则肩背痛、寒,少气不足以息,溺色变 。”可知风寒袭肺,肺失宣降可加重颈肩部及手臂放射痛。故见患者病情虚实兼夹,病情复杂。治则:虚则补之,实则泄之。治法:温阳通督,祛风散寒,通络止痛。宜针药并进。针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳,温阳通督的治疗。中药汤剂应予患者葛根汤加减,以获全功,提高疗效。医师:综上患者下一步诊疗计划是:1、继以完善相关检查,如:颈椎MRI,心脏彩超,骨密度测定等检查。以明确诊断,消除潜在隐患。2、做好医患沟通及心理疏导。树立患者的治疗信心。对患者及家属做好病情沟通。3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减,提高疗效。4、继予针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg,5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮A磺酸钠注射液20mg,0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u,5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g,盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗,针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳,温阳通督的治疗。推拿手法宜轻柔,不可使用暴力,慎用颈椎微调手法。 总结意见:诊断目前考虑:中医诊断:项痹病(肾阳虚型)西医诊断:1、颈椎病(神经根型 急性期)。2、腰椎间盘突出症。3、胸椎退变。4、陈旧性下壁心肌梗死。5、咳嗽。处理:1、继以完善相关检查,如:颈椎MRI,心脏彩超,骨密度测定等检查。以明确诊断,消除潜在隐患。2、做好医患沟通及心理疏导。树立患者的治疗信心。对患者及家属做好病情沟通。3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减,提高疗效。4、继予针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg,5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮A磺酸钠注射液20mg,0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u,5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g,盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环,消炎,化痰,止咳等对症治疗,针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴,以温补肾阳,温阳通督的治疗。推拿手法宜轻柔,不可使用暴力,慎用颈椎微调手法。 医师:XXXX .
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