癌痛治疗的常见误区 临床药学室李晓琳 癌痛病因大致可分为三类 1 肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织 肿瘤转移累及骨等组织所致2 抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术 创伤性检查操作 放射治疗 以及细胞毒化疗药物治疗后产生3 非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 癌痛患者对于疼痛治疗的常见误区 有调查显示 只有12 74 的患者会主动报告疼痛 因为大多数患者认为 生病就是应该有痛 医生主要任务是给我治疗癌症 44 34 的患者认为用止痛药会 成瘾 这也会影响他们主动报告疼痛30 61 的患者不了解癌痛知识 21 77 的患者知道所用止痛药药名 24 49 的患者是用了非药物措施缓解疼痛 这意味着患者有关癌痛的知识是非常有限的 误区一 不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药 疼痛长期得不到有效缓解 会影响病人的睡眠 食欲 减低病人的抵抗力 从而使肿瘤有进一步发展的机会疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制 误区二 一旦使用阿片类药物 就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后 可以逐步减少阿片类药物的用量吗啡日用药剂量在30 60mg时 突然停药不会发生意外长期大剂量用药者 突然停药可能出现戒断综合症 应逐渐减量停药 最初两天减量25 50 继后每2天减量25 直至日用量减至30 60mg时停药 同时观察病人的疼痛情况 误区三 增加用药剂量意味着成瘾 服用阿片类药物一段时间后 患者可能需要增加药物的剂量 这是由于疼痛强度增加了 或是产生了药物耐受对剂量需求的增加并不是吗啡 成瘾 的信号 随着疾病的缓解 疼痛减轻 吗啡药物剂量是可以逐步减少的 误区四 服用大剂量的阿片类药物会中毒 WHO 三阶梯止痛 的基本原则强调个体化用药 阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药 否则会导致用药剂量的不足阿片类药物没有封顶剂量 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量 误区五 吗啡剂量越大 说明病情越重 疼痛是一种 主观 感受 具有显著的差异性相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的因此 吗啡的剂量大小 不能反映病情的严重程度 更不能由此估算生存期的长短 误区一 不相信患者的疼痛诉说 诊断患者是否有疼痛或者疼痛严重程度的最重要的依据就是患者对自身疼痛的诉说 必须强调患者本人的疼痛诉说上的主导地位 医务人员常见误区 误区二 使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人 随用药时间延长 出现胃肠 肝 肾 血小板毒性反应的危险性也随之增加对于慢性癌痛需长期应用止痛药的病人 使用阿片药更安全 长期用药无肝 肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达到限量时 如果疼痛仍不能满意控制 应当选用阿片类药物镇痛 误区三 疼痛剧烈时才用止痛药 及时 按时 足量用止痛药更安全有效 而且需要的止痛药强度和剂量也最低 避免出现痛觉过敏 异常疼痛等难治性疼痛 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 发展为难治性疼痛 误区四 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛 改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是 让病人达到无痛休息和无痛活动 以真正实现改善病人生活质量的目的无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 误区五 用阿片药出现呕吐 镇静等不良反应 应立即停用阿片药 阿片类药物不良反应胃肠道症状 恶心 呕吐 便秘自主神经系统口干症 尿潴留 体位性低血压中枢神经系统 嗜睡 认知能力下降 幻觉 呼吸抑制 痛觉过敏皮肤 瘙痒 多汗 除便秘副作用外 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐 镇静不良反应 一般出现在用药最初几天 数日后症状多自行消失对阿片药不良反应 进行积极预防性治疗 多可减轻或避免发生积极防治不良反应 继续阿片类药镇痛治疗 阿片类药物的不良反应防治 对恶心 呕吐的防治 可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺 胃复安 等止吐药预防 便秘症状通常会持续存在 多数患者需要使用缓泻剂防治 出现过度镇静 精神异常等 可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量用药过程中 应当注意肾功能不全 高血钙症 代谢异常 合用精神类药物等因素的影响 误区六 哌替啶是最安全有效的止痛药 WHO已将哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物哌替啶 杜冷丁 止痛作用只有吗啡的1 10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低 多注射给药 不宜用于癌痛等慢性治疗 误区七 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无天花板效应 指随着剂量的增加作用一直增强 如果病情恶化及疼痛加剧 可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人 无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短 只要止痛治疗需要 都可以使用最大耐受量阿片药 以达理想疼痛缓解 误区八 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 规范化用药 成瘾 风险极低 4 10000 预防措施 知识宣传教育口服给药缓释或控释剂型按阶梯给药按时用药个体化给药 同样的疼痛 不同的患者 不同的剂量 我国麻醉药品医疗使用消耗量尚属低水平应当满足癌痛和中 重度慢性疼痛患者医疗需求区别 医疗需求 还是 非医疗目的 若是前者属合理用药后者则属 药物滥用 即吸毒 如果不能满足患者缓解疼痛的需求有的患者可能采用违反规定的 自我觅药行为 即 假成瘾性 因此癌症疼痛患者必须用足缓解所需求的剂量 区别耐受性和成瘾性 耐受性 是原用药剂量达不到原来疗效 必须加大用药量这是因长时间使用 机体对药物的一种适应状态不是 成瘾 应加大用量而不能停药 成瘾性 即精神依赖性是一种脑病 脑部组织受到长期滥用毒品的损害导致独特行为障碍吸毒后产生 上冲感 欣快感 破灭感 对所用药品或物质的强烈 渴求 觅药行为 频繁 用药行为 的恶性循环 即 精神依赖性 误区九 一旦使用阿片类药 就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后 随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30 60mg时 突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药 应逐渐减量停药在最初两天内减量25 50 继后2天减量25 直至日用量减至30 60mg时停药减量时 观察病人的疼痛情况 即 有无腹泻等激动症状 如果疼痛评分 3 4 或有戒断症状时 应缓慢减量 误区十 用阿片类药物必然会出现抑制呼吸 阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用 一般仅发生在过量用药 尤其是血药峰值浓度快速上升情况下 静脉大剂量给药 或药物蓄积中毒 如肾功不全 癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药 很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受 误区十一 神经病理性疼痛患者不能使用阿片类药物治疗 阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用药但因单用疗效相对不理想 建议合用辅助药物 80 左右的患者采用阿片类药物联合非阿片药物 如非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚 即可取得较满意的止痛效果 但仍然有15 20 的患者治疗效果欠佳 这部分难治性疼痛患者多数伴有癌性神经病理性疼痛 辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果 或产生直接镇痛作用 辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛 骨痛 内脏痛 辅助用药的种类选择及剂量调整 需要个体化对待 常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有 1 抗惊厥类药物 用于神经损伤所致的撕裂痛 放电样疼痛及烧灼痛 如卡马西平 加巴喷丁 普瑞巴林 加巴喷丁100 300mg口服 每日1次 逐步增量至300 600mg 每日3次 最大剂量为3600mg d 普瑞巴林75 150mg 每日2 3次 最大剂量650mg d 2 三环类抗抑郁药 用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛 灼痛 该类药物也可以改善心情 改善睡眠 如阿米替林 度洛西汀 文拉法辛等 阿米替林12 5 25mg口服 每晚1次 逐步增至最佳治疗剂量 谢谢大家 答题要求 本人答题现场答卷 现场交卷卷面上应有姓名签字式样