09 05 15 1 腹膜 后 腔与腹壁病变的影像诊断 舒健影像学教研室 09 05 15 2 09 05 15 3 09 05 15 4 09 05 15 5 腹膜腔病变 09 05 15 6 腹腔积液 概念指腹膜腔内液体的异常聚集 病因全身性 低蛋白血症 水钠潴留 内分泌障碍 局部性 肝硬化门静脉高压 腹膜炎 腹膜恶性肿瘤 胸导管和乳糜池阻塞 09 05 15 7 腹腔积液 CT表现腹水依其量多少或疾病部位不同 可广泛分布或局限积聚于上腹腔 下腹腔及盆腔各个间隙或隐窝 与上述解剖位置一致 少量液体位于腹膜反折处 使之增厚 故常见侧锥筋膜增厚 少量腹水常位于右侧环绕肝外缘 腹水常呈新月形或镰刀状位于肝 脾外方 结肠旁沟腹水 可见前肾旁间隙内腹膜外脂肪层存在 而腹膜外积液则使该脂肪层消失 一般漏出液CT值15Hu以下 渗出液CT值则较高 血性腹水CT值达30Hu 09 05 15 8 腹腔游离积液 09 05 15 9 胸腹水鉴别 09 05 15 10 腹腔积液 09 05 15 11 脾胃隐窝积液 急性胰腺炎患者 09 05 15 12 腹膜腔脓肿 病因与病理常继发于腹部手术 创伤和腹膜炎 消化道炎症 穿孔 肠坏死等 内含脓液 坏死组织 细菌和白细胞 常因肠道 内脏器官 腹壁 网膜或系膜粘连包裹而局限 常见类型 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠曲或系膜间脓肿 09 05 15 13 腹膜腔脓肿 CT表现腹腔脓肿可位于上腹腔 下腹腔及盆腔各脏器间隙或隐窝内 如阑尾穿孔脓肿常位于右结肠旁沟 阑尾周围 盆腔及右肝下间隙等处 胃 十二指肠穿孔及急性膜腺炎常发生网膜囊脓肿 脓肿呈类圆形低密度影 CT值为15 35Hu 并有占位效应 慢性脓肿表现肿块中央密度低 周缘密度略高 增强扫描见边缘呈环状增强 少数脓肿内见气体影存在 气体多少不等 有时见气液面 比较有特征性 脓肿邻近腹壁时可见腹壁肌肉 筋膜增厚 腹膜外脂肪层消失 脓肿邻近肠管时可见肠壁 肠系膜增厚 表现不光滑整齐 09 05 15 14 膈下脓肿 2例 09 05 15 15 盆腔慢性脓肿 09 05 15 16 盆腔脓肿 09 05 15 17 髂窝脓肿 09 05 15 18 盆腔黄色肉芽肿 病理证实 09 05 15 19 腹腔出血 CT表现肝脾外缘呈边界清楚的新月形或镰刀状低密度影 有时可呈等密度 与正常肝实质难以区别 CT应用窄窗图象可改善对比 腹腔内游离血液分布与腹水相似 呈不规则形态的软组织影 可推挤邻近的组织器官 如血液进入肠管之间可使肠间隙加大 新鲜血肿密度高于循环血液 CT值约70Hu 慢性血肿由于血红蛋白分解 CT值约30Hu左右 与脓肿或肿瘤不易区分 09 05 15 20 肝癌 自发性破裂出血 09 05 15 21 09 05 15 22 腹腔结核与结核性腹膜炎 腹腔结核病包括胃 肝 脾 肠 腹膜及肠系膜淋巴结结核 其中以肠 腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见 三者间有密切联系 多同时存在但临床上亦可表现为以某一脏器为主 成为单独的病型至于肝脾结核 大多数是全身粟粒结核病的一部分 09 05 15 23 腹腔结核与结核性腹膜炎 病理与临床感染途径 血行感染 腹腔结核病灶如肠结核 肠系膜结核直接蔓延 病理分型 渗出型 粘连型及干酪型 各型的腹膜表面均可见粟粒结节 腹膜广泛粘连 网膜增厚 纤维增生收缩成团 多数起病缓慢 全身中毒症状如中度发热 食欲不振 乏力 潮热 盗汗 体重下降 体征 腹部揉面感 可触及包块 腹水征 09 05 15 24 腹腔结核与结核性腹膜炎 CT表现腹腔内不规则软组织肿块 有干酪灶 纤维化肿块和粘连肠曲包绕而成 肠系膜或 和腹膜后淋巴结肿大 分散或融合 肿大的淋巴结呈环形强化 肠系膜粟粒样结节影 高密度腹水 网膜或系膜增厚呈星芒状或饼状 小肠曲粘连 位置固定或分布不规则 09 05 15 25 腹腔结核 09 05 15 26 腹膜结核 09 05 15 27 腹膜转移 09 05 15 28 腹腔结核性脓肿 09 05 15 29 腹腔肿瘤 09 05 15 30 肠系膜囊肿 mesentericcyst 肠系膜囊肿是指位于肠系膜 具有上皮衬里的囊肿 绝大多数为良性病变多因先天性畸形或异位的淋巴管组织发展而成 也有因腹部外伤 淋巴管炎性梗阻或局限性淋巴结退化而形成约60 的肠系膜囊肿位于小肠系膜 24 位于结肠系膜 另有16 位于腹膜后 09 05 15 31 肠系膜囊肿 mesentericcyst 病理与临床病因不明确 多数作者认为系淋巴组织先天发育异常或异位生长而成 囊肿通常较大 囊壁菲薄 为纤维结缔组织或单纯以一层内皮细胞构成 囊内含浆液 乳糜液 脂肪或粘液 临床上多无症状 常在体检时偶然发现 较大肿块常因腹块 腹痛 肠道梗阻症状就诊 09 05 15 32 肠系膜囊肿 CT表现小肠系膜发生率最高 次为结肠系膜 单发囊性肿块 大小不一 巨大者可占据整个腹腔 囊肿壁菲薄 可有分隔 囊内密度 水样密度 软组织密度 脂肪密度 特征性改变 囊肿内可见系膜血管穿行 肠道推挤移位 09 05 15 33 小肠系膜囊肿 内有系膜血管通过 09 05 15 34 小肠系膜囊肿 单囊多分隔 09 05 15 35 小肠系膜囊肿 单囊无分隔 09 05 15 36 降结肠系膜囊肿 09 05 15 37 肠系膜纤维瘤 病理与临床起源于肠系膜的纤维组织 其切面呈编织状 质硬 光滑 边界清楚 肿块较小时 多无自觉症状 较大的肿块 由于挤压腹内脏器 可出现疼痛 腹胀和肿块 CT表现边界清楚的软组织肿块 多较大 密度均匀 若中心坏死可出现低密度区 增强扫描轻度强化 09 05 15 38 肠系膜纤维瘤 09 05 15 39 腹壁病变 前腹壁包括皮肤 皮下脂肪 浅筋膜 前外侧肌群 包括腹内 外斜肌和腹横肌 横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜 腹壁病变常见有腹壁疝 血肿 脓肿及肿瘤 09 05 15 40 腹壁疝 病理与临床常见有腹股沟疝 股疝 腹直肌疝 腹斜肌疝和腹白线疝等 CT表现疝囊内容物常为肠管 网膜 系膜和脂肪 肠管可借造影剂充盈和肠内气体识别 网膜 系膜及脂肪 其CT值较低 接近脂肪密度 疝囊壁则为软组织密度 09 05 15 41 膀胱癌患者 腹股沟疝 09 05 15 42 腹壁疝 09 05 15 43 腹壁疝 09 05 15 44 腹壁血肿 CT表现 常为类圆形肿块 位于腹壁内 如皮下或肌间隙中 新鲜血肿CT值比肌肉高 数周后血肿液化呈低密度 慢性血肿壁有纤维组织包绕 增强扫描可见环状强化 09 05 15 45 腹壁脓肿 病理与临床腹壁感染后 局部表现炎性反应 一般临床可确诊 少数疑难者才需CT检查 CT表现腹壁炎症见腹肌肿胀 层次结构不清 皮下脂肪密度稍高 呈软组织肿块 抗炎治疗后可消退 脓肿形成后 肿块中心区呈低密度 伴局部皮肤增厚及皮下水肿 如为产气菌感染 肿块内出现气体影 增强扫描肿块中心区不增强 脓肿壁有强化 09 05 15 46 肾周脓肿 09 05 15 47 腹壁肿瘤 病理与临床良性肿瘤有硬纤维瘤 脂肪瘤 恶性肿瘤中原发者有肉瘤和淋巴瘤 继发者多为血行或淋巴转移 亦可为种植 CT表现腹壁内软组织肿块 边缘清楚或模糊 CT扫描可明确腹壁肿块与腹腔关系 了解肿块的大小范围 脂肪瘤CT值低 09 05 15 48 腹壁脂肪瘤 09 05 15 49 腹壁神经纤维瘤 病理证实 09 05 15 50 腹壁神经纤维瘤MR平扫 T2抑脂 09 05 15 51 腹直肌纤维脂肪瘤 病理 09 05 15 52 腹膜后病变 09 05 15 53 腹膜后间隙 正常解剖上界达膈下 下界达盆腔 前界为壁层腹膜 后界为横筋膜 侧界为前后肾筋膜融合而成的侧椎筋膜 可分为 肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙 09 05 15 54 原发性腹膜后肿瘤 概述原发性腹膜后肿瘤比较少见 但以恶性者居多 约占77 90 肿瘤多起源于中胚层 以脂肪内瘤 平滑肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 恶性畸胎瘤 神经母细胞瘤及横纹肌肉瘤等多见 良性者少见 原发性腹膜后肿瘤早期症状多不明显 就诊时多属后期 故瘤体大 临床以压迫症状为主 09 05 15 55 脂肪肉瘤 病理与临床是腹膜后最常见也是最大的一种肿瘤 可单发 也可多发 大多数脂肪肉瘤密度不均匀 病理型 实体型 肿瘤分化不好 瘤内成分以纤维组织为主 假囊肿型 为粘液脂肪肉瘤 CT值近似水样密度 混合型 CT表现可呈实体型 囊肿型及混合型表现 特征改变是瘤体的部分区域CT值低于水的脂肪样密度 增强后瘤体呈不均匀强化 09 05 15 56 腹腔巨大脂肪肉瘤 09 05 15 57 脂肪肉瘤 09 05 15 58 平滑肌肉瘤 病理与临床占腹膜后肿瘤的11 病变中心多有广泛坏死液化 表现为水样密度 CT表现腹膜后巨大 厚壁囊性肿块 囊壁可强化 中心低密度区不强化 转移征象 09 05 15 59 盆腔平滑肌肉瘤 09 05 15 60 骶尾部平滑肌肉瘤 手术发现 打开侧腹膜入盆腔 见一肿块 大小约7 8cm 质中 质脆 表面不平 有完整被膜 肿块位于前列腺与直肠间歇 靠右侧 肿块基底部可能来源于骶前筋膜 09 05 15 61 淋巴瘤 病理与临床淋巴瘤是淋巴系统的恶性增生性疾病 包括何杰金氏病 HD 和非何杰金氏病 NHL 两大类 青壮年多发 临床有发热 体重下降 乏力 贫血 血沉快等 首诊时大多可在颈 锁骨上区 腋窝 腹股沟淋巴结肿大 约1 3患者可见肝脾肿大及其它脏器受侵的征象 腹膜后淋巴结肿大只是全身性病变的一部分 CT不但能准确显示病变的范围 分期等 还可监测放 化疗的效果及进展情况 09 05 15 62 淋巴瘤CT表现 髂内外组 腹膜后 腹主动脉旁 肝门等组淋巴结肿大 单个 多个或互相融合成大块样 中央可有低密度坏死区 增强后可见肿大的淋巴结轻中度强化 并可见受侵犯并被包绕的腹主动脉显示 09 05 15 63 腹膜后淋巴瘤 09 05 15 64 畸胎瘤 病理与临床大多为良性 恶性者约占1 瘤内包含三个胚层组织 肿瘤内含有骨组织 软组织 液体 脂肪 毛发等 临床症状 无特征性症状 CT表现腹膜后或腹腔内巨大混杂密度肿块 边界清楚 内含骨骼 牙齿 脂肪 液体和软组织成分 增强扫描软组织成分轻到中度强化 09 05 15 65 巨大囊性未成熟性畸胎瘤 09 05 15 66 腹腔巨大畸胎瘤 09 05 15 67 腹腔畸胎瘤 09 05 15 68 腹膜后囊性畸胎瘤 09 05 15 69 腹膜后纤维化 病理与临床腹膜后纤维化原因不明 比较少见 分特发性与继发性两类 继发性者多与邻近器官的炎症 药物 二甲麦角新碱 创伤 动脉瘤 放射性损伤 肿瘤等有关 纤维块可侵及不同的器官而引起压迫症状 输尿管常受累 09 05 15 70 特发性腹膜后纤维化 特发性腹膜后纤维化 idiopathicretroperitonealfibrosis 指由于不同病因引起的腹膜后结缔组织的炎性反应与纤维化 形成致密的纤维组织包绕并压迫腹膜后的脏器 如输尿管和邻近大血管 压迫输尿管可引起上尿路梗阻 有时尚伴静脉阻塞 09 05 15 71 特发性腹膜后纤维化 几乎所有病例均为病程的最后阶段 即出现输尿管及大血管的阻塞 此时肉眼看到病变为扁平 坚实 没有被膜的灰白色纤维斑块 致密粘连于腹膜后正中部 一般厚度数厘米 最厚可达12cm 纤维斑块有明显边缘 一般局限于第3腰椎和骶岬之间 两旁不超过输尿管径路外侧2cm 输尿管 腹主动脉下段骼总动脉及下腔静脉被纤维组织包绕 少数病变向上达肾蒂 甚至通过横膈至纵隔 下达盆腔内 腹膜后输尿管纤维化的另一表现是纤维组织包绕一侧或双侧上 中段输尿管 而其他部位正常 显微镜下改变是一种亚急性 非特异性 具有不同程度的纤维脂肪组织炎症反应 09 05 15 72 腹膜后纤维化CT表现 单发或多发的软组织肿块 或融合成巨块 大血管 输尿管等被包围而变狭窄和固定 并可见肾孟扩张 肿块呈明显强化 纤维块使后腹膜