备案登记号婴幼儿配方乳粉生产企业原料和标签备案信息登记表（新产品备案 变更备案）企业名称填表日期上海市市场监督管理局 制填表说明（一）备案材料项目按备案登记表中“所附材料”顺序排列。（二）备案材料使用A4规格纸张打印（中文不得小于宋体小4号字，英文不得小于12号字），内容应完整、清楚，不得涂改。（三）备案材料应逐页加盖申请人印章或骑缝章，印章应加盖在文字处。加盖的印章应符合国家有关用章规定，并具法律效力。（四）备案材料原件1份、复印件2份。复印件应当与原件完全一致，应当由原件复制并保持完整、清晰。企业名称企业地址社会信用代码（组织机构代码）法定代表人联 系 人联系电话传真邮编企业对提交材料真实性负责的法律责任承诺书本企业郑重承诺：本企业符合婴幼儿配方乳粉原料和标签备案管理的法律、法规、规章和技术要求，自愿履行协助市场监督管理部门开展备案工作的义务。本登记表中所填报的内容和所附材料均真实、完整、合法、可溯源，均符合备案管理相关法律法规和要求。本企业已确知，本企业对备案的婴幼儿配方乳粉承担主体责任。婴幼儿配方乳粉有关事项的备案不作为确保备案的食品安全性、质量可控性以及合规性的凭据。本登记表中联系人、联系方式等发生变化的，本企业会及时向备案机构提出变更。以上如有不实之处，本企业愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。企业（签章）法定代表人（签字）年 月 日所附材料（请在所提供材料前的内打“”） 1婴幼儿配方乳粉产品配方注册证书 2食品原料情况 3食品添加剂情况 4标签样稿 5食品接触材料情况 6检验报告复印件其他需要说明的问题（如需要可另加附页） 5