结 直肠及肛管疾病 南京大学附属鼓楼医院普外科姚永忠 解剖概要 结肠 colon 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠三个解剖标志 袋 带 垂长约150cm直肠 rectum 上接乙状结肠 下接肛管 长12 15cm以腹膜返折为界 上段直肠 下段直肠肛管 analcanal 齿状线至肛缘 长3 4cm 肛管解剖 解剖概要 齿状线 dentateline 的重要临床意义 解剖概要 肛门括约肌系统 analsphinctersystem 肛门内括约肌 internalanalsphincter 不随意肌 环绕肛管上2 3 自主神经支配肛门外括约肌 externalanalsphincter 随意肌 围绕肛管下1 3 分皮下部 浅部 深部肛提肌 levatoranimuscle 随意肌 分耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌 髂骨尾骨肌 解剖概要 直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙 骶前间隙 坐骨肛管间隙肛管周围间隙 生理概要 结肠有消化 吸收 储存 分泌 排泄功能直肠有排便 吸收 分泌功能 平时直肠内无粪便 肛管关闭 粪便进入直肠 排便反射 通过复杂而协调的生理反射 完成排便过程 检查方法 检查体位左侧卧位 leftlateralposition 膝胸位 knee chestposition genupectoralposition 截石位 lithotomyposition 蹲位 squattingposition 弯腰前俯位俯卧位 proneposition leftlateralposition knee chestposition lithotomyposition squattingposition proneposition 检查方法 视诊以双手拇指或示 中 环三指分开臀沟查看 红肿 血 脓 粪便 粘液 瘘口 外痣 肿块 直肠粘膜脱垂等 检查方法 直肠指诊 digitalexaminationofrectum rectaltouch 肛周有无肿块 压痛 疣状物 外痣 测试肛管括约肌松紧度 肛管直肠壁有无触痛 波动 肿块 狭窄 肿块大小 形状 位置 硬度 活动度 检查毕 查看指套有无血迹 粘液 辅助检查 肛门镜检查 anoscopy 乙状结肠镜检查 simoidoscopy 纤维结肠镜检查 colonoscopy 影像学检查直肠肛管功能检查 常用肛门镜 常见的直肠 肛管疾病 直肠肛管周围脓肿临床表现肛瘘分类 典型的症状肛裂 三联征 典型的临床表现痔分类 临床分期 结 直肠癌 Cancerofcolonandrectum 解剖概要 1 解剖概要 2 解剖概要 3 流行病学 常见的恶性肿瘤之一肺癌 胃癌 肝癌 大肠癌 与西方人相比有三个特点直肠癌发病率高低位直肠癌比高位直肠癌多年轻人比例较高我国结肠癌发病率逐年上升 已超过直肠癌 其中右半结肠发病率增长更明显癌肿好发部位依次为 直肠 乙状结肠 盲肠 升结肠 降结肠 横结肠 病因 环境因素饮食习惯高蛋白 高脂肪 低纤维动物蛋白高温烹调的热解产物肠道细菌 厌氧菌分解胆汁酸 胆固醇化学致癌物质 亚硝胺 吸烟内在因素基因突变原癌基因 抑癌基因抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因癌前病变腺瘤慢性结肠炎 病理 1 大体分型溃疡型 最多见 局限溃疡型浸润溃疡型 肿块型 隆起型 菜花型 浸润狭窄型 硬癌 浸润型 病理 2 组织学分类腺癌管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌 细胞内粘液 腺鳞癌 腺棘细胞癌 见于直肠 肛管鳞癌 见于直肠 肛管未分化癌类癌 病理分级 癌的恶性程度按细胞分化程度分4级I级 高分化 低恶性 75 以上癌细胞分化良好II级 中分化 一般恶性 25 75 癌细胞分化良好III级 低分化 高恶性 癌细胞分化良好者 25 IV 未分化癌 直肠癌Dukes分期 A期限于直肠壁内 未穿出深肌层 无淋巴结转移B期侵及浆膜 可侵入浆膜外或肠外 能整块切除 无淋巴结转移C期淋巴结转移C1附近肠旁及系膜淋巴结转移C2系膜根部淋巴结转移 能切除D期远处器官转移 局部广泛浸润 淋巴结广泛转移不能切除 扩散和转移 直接浸润 肠壁深层 环状浸润 延纵轴浸润淋巴转移 主要途径结肠癌 四组淋巴结 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结直肠癌 三个方向 向上 直肠上动脉 腹主动脉周围淋巴结向下 肛管动脉 阴部内动脉旁淋巴结 髂内动脉淋巴结向侧方 直肠下动脉旁淋巴结 髂内淋巴结血行转移 门静脉种植转移 腹腔内播散神经鞘传播 直肠癌可浸润神经周围 临床表现 右半结肠癌腹痛70 80 有腹部隐痛 可有肠梗阻表现贫血肿瘤坏死 慢性失血腹部肿块常见症状 临床表现 左半结肠癌便血 粘液血便占70 以上腹痛60 出现隐痛 可有肠梗阻表现腹部肿块40 左下腹包块 临床表现 直肠癌直肠刺激症状便意频繁 排便习惯改变 肛门下坠感 排便不尽感肠腔狭窄症状大便变细 变形 肠梗阻症状癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液 甚至脓血便 诊断 大便潜血检查 普查 初筛手段肿瘤标记物 CEA直肠指诊 最重要的方法内镜检查 定位 定性影像学检查钡剂灌肠 CT腔内超声 MRI其他女性 阴道检查 双合诊检查男性 膀胱镜检查 直肠癌3P检查 直肠指诊Palpation 直肠镜检查Proctoscopy 活组织检查Punchbiopsy 外科治疗 手术切除是主要治疗方法切除范围结肠癌 包括肿瘤在内的两端肠管 距肿瘤10cm 切除区域的全部系膜 并清扫主动脉旁淋巴结直肠癌 包括癌肿在内的两端足够肠管 低位直肠癌的下切缘距肿瘤3cm以上 系膜 周围淋巴结及受侵组织全直肠系膜切除术 totalmesorectalexcision TME 结 直肠癌内镜治疗 电切套圈切除粘膜切除经肛内镜显微外科手术 右半结肠切除术 righthemicolectomy 盲肠部肿瘤 肝曲部肿瘤 右半结肠切除术 横结肠切除术 transversecolonresection 左半结肠切除术 lefthemicolectomy 左半结肠切除术 结肠脾曲肿瘤 降结肠肿瘤 乙状结肠肿瘤 直肠癌手术 直肠癌局部切除术全直肠系膜切除术 TME 姑息性手术减负荷手术肝转移癌切除术 直肠癌局部切除术 完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁适应症肿瘤位于直肠中下段 2cm 30 周径隆起型位于粘膜下层 未及肌层高 中分化腺癌手术入路经肛途径经骶后途径经前路括约肌途径 腹会阴联合直肠癌切除术 Miles手术 abdominoperinealresection 直肠低位前切除术 Dixon手术 lowanteriorresection 腹会阴联合直肠癌切除术 直肠低位前切除术 直肠前切除手工吻合 直肠前切除吻合器吻合 Hartmann手术 结肠造口 其他手术 经腹肛拖出式直肠癌切除术Miles术 肛门括约肌成形术腹腔镜下手术后盆腔脏器清扫术全盆腔脏器清扫术 辅助治疗 化疗术前化疗术中化疗术后化疗放疗根治术后的辅助治疗姑息治疗晚期肿瘤治疗其他辅助治疗免疫治疗 生物治疗 基因治疗等 预后 结肠癌根治术后5年生存率60 80 直肠癌根治术后5年生存率50 70 DukesA期患者5年生存率可达90 以上