老年性骨质疏松症的诊治 osteoporosis 骨的结构和组成成份 骨的数量 人体共有206块骨骨的组成 由密质骨和松质骨组成密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层 又称皮质骨松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构 网孔中充满骨髓 骨的细胞 骨细胞 成骨细胞 破骨细胞 骨基质 破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔 随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合无机成分 通常称为骨盐 约占2 3 无机成分中95 是固体钙和磷有机成分 包括蛋白多糖类 脂质 占1 3 其中胶原占有机物90 非胶原占10 骨的生物学组成 正常骨组织 髂嵴 绝经期后妇女正常骨组织 破骨细胞 呈红色 酸性磷酸酶染色 Thepatienthadosteitisfibrosisandanunusuallylargenumberofosteoclasts 骨小梁结构 Threedifferentbiopsiesshowingnormalstructure thintrabeculae andpoorconnectivity 骨的代谢 成骨作用溶骨作用骨的更新成骨与溶骨作用不停的交替进行 处于动态平衡 也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质 形成一锥形隧道 在隧道最宽处出现一转变区 此处破骨细胞消失 成骨细胞前体形成成骨细胞 开始形成粘合线并分泌类骨质 钙化形成骨板 成骨细胞 常呈圆形 锥形和立方形 胞浆嗜碱性 胞核位细胞的一端 有明显的核仁 1成骨细胞2单核细胞 成骨细胞 膜内成骨 骨细胞 类骨质 成骨细胞 破骨细胞 软骨内成骨 骨髓腔 类骨质 破骨细胞 骨质疏松症 构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折 骨质疏松 严重骨质疏松 Fragile osteoporoticbone Strong densebone 骨质疏松 病理 骨质疏松 病理 正常 骨质减少 骨质疏松 严重骨质疏松 骨质疏松患者骨皮质的改变 骨质疏松患者骨小梁的改变 正常 骨质疏松 严重骨质疏松 骨质减少 骨质疏松症定义 骨质疏松的英文原意是 骨头多孔 1993年WHO提出了骨质疏松症的诊断标准和明确的定义 骨质疏松症是一种以骨量减少 骨的微细结构破坏 导致骨脆性增加 容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病可悄然发生腰椎压迫性骨折 或在不大的外力作用下发生桡骨远端 股骨近端和肢骨上端骨折 骨质疏松症定义 2001年美国国立卫生研究院 NIH 提出本病是以骨强度下降 骨折风险性增加为特点的骨骼疾病骨强度主要反映了骨密度 60 70 和骨质量 30 40 的完整性骨质量包括骨的微结构 骨重建 骨矿化 骨内微损伤 骨疲劳和微骨折 累积和骨的胶原与矿盐等因素所构成 流行病学 我国人口已近13亿 60岁以上人群超过10 随着我国老龄人口的增加 骨质疏松病人必将迅速增加据统计 全球50 70 的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家 我国既是发展中国家 又地处亚洲 人口基数最大 老龄速度最快 这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题 调查发现 我国骨质疏松症总患病率为16 1 原发性骨质疏松症总患病率为12 4 其中80 是女性 60 69岁人群骨质疏松发病率 女性50 70 男性 30 骨质疏松相关骨折发生率 27 5 32 6 目前我国约有骨质疏松症患者6000 8000万以上 并且有1亿多人需要采取必要的预防措施 即达1 6亿人 骨质疏松分类 原发性骨质疏松 占90 停经后骨质疏松症 I型 老年性骨质疏松症 II型 继发性骨质疏松 占10 特发性骨质疏松症 占10 占90 原发性骨质疏松分类 I型 绝经后骨质疏松症高转换型 骨丢失主要为松质骨 骨丢失速率加快 骨折部位多发生于椎体和桡骨远端 甲状旁腺功能降低 1 25 OH 2D3的代谢活性为继发性降低 主要病因与绝经有关 尿液钙排出呈现增高II型 老年性骨质疏松症低转换型 发生于70岁以上的老年男性和女性 骨丢失为皮质骨和松质骨 骨丢失率缓慢 骨折部位多发生于椎体和髋骨 甲状旁腺功能亢进 1 25 OH 2D3的代谢活性为原发性降低 尿液中钙量正常 原发I型 型骨质疏松症鉴别 原发性骨质疏松的发病机制 危险因素 人种 白种 黄种人危险高于黑人 老龄女性绝经母系家族史 不可控制因素 危险因素 低体重性激素低下吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 可控制因素 骨质疏松症的危险因素 长期低钙饮食 每日 600mg PTH增加 骨吸收增加 绝经或卵巢切除雌激素下降 骨吸收增加 肠钙吸收下降 营养缺乏 如缺维生素D及K Ca等 但蛋白质过高 产酸过多 使尿呈酸性 尿钙排泄增加 亦可促进骨质疏松 糖尿病 尿钙增加 长期卧床 见阳光少 骨缺乏肌肉活动刺激 成骨活性下降 肾功能不全 1 羟化酶活性下降 1 25 OH 2D3合成减少 过度饮酒 使尿钙增加 大量吸烟 饮咖啡 浓茶 均使尿钙增加 骨吸收增加 长期使用皮质激素 巴比妥 大仑丁 肝素均可影响钙的吸收 尿钙排泄增加 促进骨量丢失 骨质疏松症的危险因素 性别 女性比男性患病率高2 8倍 男性骨量比女性高30 年龄 女性50 60岁后 男性60 70岁后发病率升高 80岁以上达高峰 女性患病率可达100 50 90岁妇女脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍 种族 黑人比白人骨量高10 黄种比白种人发病率低 身体瘦小对骨骼负荷小 成骨活性降低 易患骨质疏松症 骨质疏松症的危险因素 胃肠切除 钙吸收下降 宇航员失重 成骨细胞活性下降 家族史 基因BB型 BMD比bb型低10 脂肪泻 类风湿 细胞活性下降 关节肿胀 周围循环障碍 活动受限 骨吸收增加 慢性肝炎 肝硬化 羟化酶降低 年龄与骨量丢失 三十五岁以后 骨骼再造过程中 钙从骨骼移出比积存的量还多 骨溶解速度逐渐超过骨合成速度 所以骨质就开始减少了 而且随着年龄的增加骨骼的质与量渐减 流失过速就形成了骨质疏松症 三十五岁以后 每年骨质平均减少1 骨骼再造 正常骨骼的代谢过程称为 骨骼再造 boneremodelling 就是破骨细胞溶解骨头与成骨细胞填补骨头的这两个过程不断地周而复始地进行 以维持一平衡状态 不同年龄组骨质疏松发病率 诺曼 国际骨质疏松学会报告 日本神户 1991 11 岁 北京市区骨质疏松发病率 N 2115解放军总医院1999 社会需要关注骨质疏松 治疗高血脂预防心肌梗塞 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置骨质疏松症在世界常见病 多发病中已跃居第7位 患者人数超过2亿人 防治骨质疏松症预防骨折 治疗高血压预防中风 病因 营养状态激素调控物理因素免疫功能遗传基因 与骨质疏松症有关的激素 雌激素 estrogen 甲状旁腺激素 PTH 降钙素 CT 活性维生素D 1 25 OH 2D3甲状腺素雄激素皮质类固醇激素生长激素八种激素中以前四种激素更为重要 临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍 临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成 而且此部位是身体的支柱 负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 每人有24节椎体 正常人每一椎体高度约2cm左右 老年人骨质疏松时椎体压缩 每椎体缩短2mm左右 身长平均缩短3 6cm 胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 骨折可能发生于 咳嗽打喷嚏时 弯腰抱起小孩时 屈身捡拾东西时 回头转个身时 一般骨量丢失20 以上时即发生骨折 脊椎压缩性骨折约有20 50 的病人无明显症状 原发性骨质疏松的好发部位 骨质疏松常见骨折 75岁以上驼背髋骨骨折危险性高 55岁以上绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折 50岁更年期出现血管舒缩症状 绝经后骨质疏松症演变进程 ReproducedwithpermissionfromMarketForce 骨质疏松的脊柱变形 骨质疏松导致脊柱变形示意图 检查方法 X线照片法 骨量丢失至少达到30 50 时X线才能看到脱钙观象光子吸收法 常用的有单能X线骨密度仪 SXA 双能X线骨密度仪 DEXA 定量CT QCT 普通全身 机骨微结构定量 定量 QCT 定量磁共振 骨定量超声 具有价廉 便携 方便 无创伤和无放射性的优点骨形态计量学方法 通过骨穿刺取得骨组织 作病理切片 在图像分析仪上分析骨转换生化标志物的测定 矿物质成分的测定 一 血清骨矿物质成分的测定1 血清总钙和游离 离子钙 钙2 血清无机磷3 血清镁二 尿骨矿物质成分的测定1 尿钙2 尿磷3 尿镁 24小时尿钙 空腹2小时尿钙 空腹晨尿钙 结果用钙 肌酐比值表示 与骨转换有关的生化检查 骨形成标志物总碱性磷酸酶 骨源性碱性磷酸酶 骨钙素和I型前胶原羧基端前肽等骨吸收标志物有血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿羟脯氨酸 尿羟赖氨酸糖甙 尿中胶原吡啶交联 PYr 或I型胶原交联N末端肽 NTX 等 常规检查中骨转换的生化指标 怎样早期发现骨质疏松 原发性骨质疏松症约有30 50 的患者无明显骨痛 肌痛或腰背痛等症状 生化指标变化又多不显著 因此 骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查 即便正常 也应注意预防骨质疏松 骨质疏松症的诊断标准 本表适用于腰椎 L2 L4 股骨颈 大转子和前远端 WHO骨质疏松诊断标准 M 1SD正常M 1SD 2SD骨量减少M 2SD骨质疏松症 根据诊治的要求分为轻 中二级 M 2SD伴有一处或多处骨折 为严重骨质疏松症注 峰值骨量 均值为M 不同种族 性别 地区的应有不同的峰值 治疗原则 当骨密度高于骨折阈值时 可选择抗骨吸收类药物 以防止骨量的进一步丢失当骨密度低于骨折阈值时 选择促骨形成类药物 以提高骨量 降低骨折的发生率抗骨吸收类药物有 雌激素 孕激素 降钙素 双磷酸盐 异丙氧黄酮和维D及其衍生物如法能促骨形成类药物有 氟制剂 雄性激素及蛋白同化激素 甲状旁腺激素等 骨量丢失30 作为骨折发生的阈值水平 骨质疏松症的治疗 基础治疗运动钙剂维生素D饮食维生素D用于治疗骨质疏松时 应与其他药物联合使用对症治疗特殊治疗抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物 钙的日推荐供给量 注意事项 无机钙吸收需要通过胃酸作用多次服用较一次服用吸收率高 并可在睡前加服一次维生素D是影响钙吸收的主要激素 补钙联合补维生素对治疗更有效日摄入量大于 g 可能出现毒副反应如血钙过高 维生素 骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍 影响肠钙吸收最主要的激素是 1 25 OH 2D3 因此1 25 OH 2D3不足时 即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低 抑制骨吸收药物 双磷酸盐类抑制破骨细胞活性 降低骨转换 目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型 以骨吸收为主 骨质疏松症的主要药物之一 降钙素类抑制破骨细胞活性 减少破骨细胞数量选择性雌激素受体调节剂 SERMs 只用于女性 选择性作用于雌激素的靶器官 对某些组织表现为雌激素激动剂 而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用雌激素类只用于女性 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 不明原因阴道出血 血栓性疾病 活动性肝病 结缔组织病 二磷酸盐制剂 特点 不仅能抑制骨吸收 还能增加骨量 使丧失的骨组织恢复 能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建 也能减小骨吸收陷窝深度 短期用药 长期起效 主要是影响矿化 因此应采取间歇性 周期性用药方案适用 原发性OP和继发性OP 高转换型 依磷 每次200mg 一日2次 两餐间服用 连续服药2周后停药 11周为一治疗周期 停药期间需补充钙剂及维生素D3 以促进骨基质的矿化 避免引起骨软化症 降钙素 抑制骨吸收作用 益钙宁直接作用于破骨细胞 其内有CT受体 主要通过蛋白激酶A PKA 系统的信息传递 增加CAMP的数量 抑制破骨