超声引导下外周神经阻滞 广东医学院附属医院麻醉科刘新 主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背景设备和条件的准备超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 背景 传统的外周神经阻滞神经阻滞方法主要依赖体表解剖标志定位阻滞成功的标志 触发的异感成功率较低 易损伤神经和血管 背景 超声一种影像定位方法优点 无创无辐射直观 可直接看到穿刺针 观察到注射药物的分布情况 方便超声引导下行外周神经阻滞可提高神经阻滞穿刺成功率可提高安全性 降低并发症的发生 背景 超声用于神经阻滞使我们从过去的盲法穿刺时代进入到直视时代是现代麻醉医生的第三只眼睛 主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背景设备和条件的准备超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 无菌探头的准备 无菌 保证探头与皮肤间无气体存在 无菌膜法 无菌手套法 无菌灯罩法 神经刺激仪 主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背景设备和条件的准备超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 超声引导下上肢神经阻滞 肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞 超声引导下上肢神经阻滞 臂丛解剖 AXI 腋神经 C5 8 颈神经根5 8 T1 胸1神经根 MED 正中神经 MC 肌皮神经 RAD 桡神经 ULN 尺神经 超声引导下上肢神经阻滞 臂丛神经发自C5 T1脊神经根腹侧支 从颈部走形至腋窝顶 臂丛是一个复杂的神经网络 通常从近端到远端被描述成 根 肌间沟区 干和股 锁骨上区 束 锁骨下区 及终末分支 腋窝区 总体来说 臂丛神经支配上肢的感觉和运动 但是也有几处例外 如胸外侧支 C5 7 和胸内侧支 C8 T1 支配胸肌 胸长神经 C5 7 支配前锯肌 胸背神经 C6 8 支配背阔肌 肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌 臂丛支配区域 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 适应症 肩和上臂和锁骨外侧的手术超声探头 6MHz 13MHz高频线形超声探头探头位置 横向放置在颈部 横跨颈外静脉表面 约锁骨上3 4cm处目标 局麻药在前 中斜角肌之间 臂丛的上中干周围扩散局麻药 15 25ml 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 肌间沟臂丛断层解剖 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 肌间沟超声解剖ASM 前斜角肌SCM 胸锁乳突肌VA 椎动脉 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 进针点及进针路径ASM 前斜角肌MSM 中斜角肌 臂丛神经与上肢肌肉的关系 上 中 下干前股 外侧束 内侧束 肌皮神经 肱二头肌 屈肘 正中神经 桡侧腕屈肌 桡侧屈腕 屈指 掌长肌旋前肌 尺侧腕屈肌 屈腕 屈指旋前 尺侧屈腕 屈指 尺神经 尺侧腕屈肌 尺侧屈腕 屈指 拇对掌肌 拇对掌 臂丛神经与上肢肌肉的关系 上 中 下干后股 后束 腋神经 三角肌 肩外展 桡神经 肱三头肌 伸肘 肱桡肌 前臂伸肌群 屈肘 伸腕伸指 腋窝入路臂丛神经阻滞 适应症 前臂和手的手术超声探头 6MHz 13MHz高频线形超声探头探头位置 平行于手臂短轴 近胸大肌远端目标 局麻药在腋动脉周围扩散局麻药 20 25ml 腋窝入路臂丛神经阻滞 腋部横轴位图 腋窝入路臂丛神经阻滞 进针点及超声解剖M 正中神经Mc 肌皮神经R 桡神经U 尺神经AA 腋动脉 主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背景设备和条件的准备超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞 腰丛股神经隐神经股外侧皮神经坐骨神经 臀区 臀下 转子下 腘窝 前路 腰丛 腰丛由L1 L4前支和T12 L5前支的一部分组成50 的人群腰丛包含T12前支的一部分和 或L5前支的一部分上部三支神经 髂腹下神经 髂腹股沟神经及生殖股神经 下部三支神经 股外侧皮神经 股神经 及闭孔神经 支配大腿前外内侧和外生殖器 通常腰丛位于腰大肌后1 3处 腰椎横突的前方 腰丛神经解剖 通常在超声下不可见的结构包括 腰丛超声解剖 腰丛在MRI和超声上均很难成像超声常用来标记定位解剖标志 横突 关节突 棘突等 也可用于引导穿刺 但因位置较深 故追踪针有很大难度优势 最大程度避免损伤重要器官仍需联合使用神经刺激器 超声引导下腰丛阻滞 探头选择 2 5MHz 的凸阵探头 景深 8cm超声引导下的腰丛神经阻滞的目的在于 在影像下识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表面的距离 这样可以让操作者在进针前判断腰丛神经的深度适应症 髋 大腿前部和膝盖的手术禁忌症 1 极度脊椎前凸2 凝血功能障碍局麻药 25 35ml 腰丛超声解剖 腰丛超声解剖 腰丛超声解剖 PSM 竖脊肌肉TP 横突PsMM 腰大肌SP 棘突 腰丛超声解剖 三叶草 结构 超声引导下股神经阻滞 股神经解剖 FI 髂筋膜FL 阔筋膜FS 股鞘IPM 髂腰肌PECT 耻骨肌 超声引导下股神经阻滞 适应症 大腿前面 股骨 膝关节手术探头 8 14MHz线阵高频线形超声探头探头位置 横向放置 靠近腹股沟目标 局麻药在股神经周围扩散局麻药 10 20ml 超声引导下股神经阻滞 股神经超声解剖FA 股动脉FV 股静脉FN 股神经 超声引导下股神经阻滞 平面内进针法显现阻滞针到达股神经处FA 股动脉箭头 股神经FV 股静脉LA 局麻药 超声引导下连续股神经阻滞 导管置入可以提供连续的股神经阻滞 常用于全膝关节置换和前交叉韧带修复的术后镇痛 超声引导下连续股神经阻滞 高回声的导管远端 箭头 与经导管注射时局麻药的扩散LA 局麻药FA 股动脉 超声引导下股外侧皮神经阻滞 股外侧皮神经解剖 超声引导下股外侧皮神经阻滞 股外侧皮神经解剖 超声引导下股外侧皮神经阻滞 适应症 大腿前外侧至膝关节的皮肤 臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2 3的皮肤探头 6 13MHz高频线形超声探头探头位置 平行腹股沟韧带 髂前上棘内下方目标 局麻药在阔筋膜与髂筋膜之间扩散局麻药 2 5ml 超声引导下股外侧皮神经阻滞 定位 超声引导下股外侧皮神经阻滞 股外侧皮神经超声解剖FI 髂筋膜FL 阔筋膜SAR 缝匠肌 超声引导下坐骨神经阻滞 臀区坐骨神经解剖 1 坐骨神经2 梨状肌3 臀大肌4 内部肌肉层 上 下庶肌 闭孔内肌和股方肌 经臀入路 坐骨神经 臀下区入路 坐骨神经 超声引导下臀区坐骨神经阻滞 探头 低频凸阵探头 10cm神经阻滞针适应症 膝部 胫腓骨 踝关节和足部的外科手术局麻药 15 20ml坐骨神经比较深 在横轴位可能呈扁平状推荐使用神经刺激器确定阻滞针与神经的接触尽量使局麻药呈环形包绕坐骨神经 臀下区 坐骨神经 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 腘窝坐骨神经解剖 PA 腘动脉PV 腘静脉TN 胫神经CPN 腓总神经 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 腘窝坐骨神经超声解剖 腘窝坐骨神经超声解剖 腘窝坐骨神经阻滞 探头 线阵探头 10cm神经阻滞针适应症 足和踝的手术体位 俯卧位 侧卧位 仰卧位屈膝均可局麻药 20 30ml 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 定位 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 局麻药在鞘内环行扩散箭头 坐骨神经星号 局麻药扩散 感谢聆听