妇科急腹症的CT诊断 肖云凤2018 10 13 概述 急性腹痛是一个常见的临床症状 涉及疾病谱较广 严重程度不一 从自限性至严重威胁生命 需要临床及时做出处理判断 妇科急腹症的影像检查与诊断 需密切结合临床病史 月经史 实验室检查 hCG 影像检查 US 考虑妇科原因时 首选 经阴道高频超声 能清晰显示解剖结构 病变特征 简便 无放射损伤 操作者 病人依赖性较高 CT 肥胖 肠气较多等不宜超声检查病人 疼痛范围超出盆部 考虑可能非妇科原因 平扫 增强 重建 MRI 超声 CT诊断不明 碘对比剂过敏及孕妇 小孩等射线敏感人群 检查时间较长 费用高 常见妇科急腹症 异位妊娠破裂卵巢 囊肿及黄体 出血 破裂 肿瘤蒂扭转 盆腔炎症性疾病 子宫内膜异位症 子宫 肌瘤 纤维瘤退变 节育器异位 1 异位妊娠破裂 异位妊娠 受精卵于子宫外着床 90 以上的宫外孕发生在输卵管 常见原因是输卵管炎及粘连 如慢性输卵管炎 结核 子宫内膜异位等 异位妊娠破裂 临床表现 a 停经 6周或者数月 b 突发性下腹剧痛 持续性 c 阴道少量流血 d 休克 破裂大量出血妊娠试验 CT影像 附件区囊性或囊实性肿块 宫外包块 但与卵巢并不相连 密度不均 增强扫描包块无明显强化 但可以看到周边有一定程度的强化 若宫外孕破裂 可以看到盆腔积血 即子宫直肠窝有新月形密度增高影 CT值约70 80HU 鉴别 子宫肌瘤与葡萄胎 前者是子宫本身占位病变 与子宫相连 增强有助于判断肿块与宫肌的关系 后者明显宫腔扩大 其内有葡萄样低密度影 滋养层组织有明显强化 异位妊娠破裂 33岁女性 左侧输卵管异位妊娠破裂 增强CT 左侧附件囊性肿块 箭 与周围盆腔积血 H 盆腔积血U 子宫 F 42y 腹痛7h HCG 23250 正常 5 3 异位妊娠破裂 卵巢囊肿破裂 包括黄体囊肿破裂 卵泡囊肿破裂 巧克力囊肿破裂 卵巢粘液性囊腺瘤破裂 囊性畸胎瘤破裂等 卵巢黄体囊肿破裂占80 为重症急腹症 多发生在月经中期或经前期 无停经史 临床表现为突然剧烈下腹痛 增强CT显示右侧附件区卵圆形囊性低密度影 囊壁不完整 周围见高密度积血 并盆腔积液 卵巢肿瘤蒂扭转 好发于良性肿瘤 瘤蒂长 中等大 活动度好 重心偏于一侧的肿瘤 多发生于体位骤然变动 妊娠早期 产后 正常卵巢亦可发生 见于青春期前 10Y左右 临床表现 突发一侧疼痛 常伴恶心 呕吐甚至休克 触诊肿块压力大 有压痛 蒂部明显 机制及病理生理改变 卵巢肿瘤扭转的蒂 由骨盆漏斗韧带 卵巢我固有韧带和输卵管组成 扭转轻 可自然松解 疼痛缓解 反复发作 扭转不能恢复 首选压迫蒂中静脉 回流受阻 肿瘤充血 肿胀 渗出 扭转加重 压迫动脉血流 导致瘤体缺血坏死 破裂 少见 蒂扭转一经确认 尽快手术 准确诊断 及时处理才能保存卵巢 肿瘤蒂扭转影像诊断 US 卵巢增大 5CM 内部回声增高 多普勒显示动脉低流高阻 静脉血流缺失 高度提示卵巢扭转 CT 卵巢增大 肿块囊壁局限或弥漫增厚 3MM 模糊 附件增粗扭曲 病变内出血至密度增高 增强扫描轻度强化或无明显强化 子宫患侧偏移 腹水 总体而言 CT评估准确性不如US F 15Y 右下腹疼痛一天 压痛明显 CT右附件囊实性肿块 实性部分平扫密度约60HU 高于肌肉 增强扫描未见强化 怀疑卵巢囊肿扭转并出血 F 42Y 右下腹突发疼痛半天 CT 右侧附件肿块壁增厚 附件增粗 扭曲 密度不均 考虑有卵巢畸胎瘤蒂扭转 急性盆腔炎 女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织 盆腔腹膜发生炎症时 称为盆腔炎 包括子宫炎 输卵管卵巢炎 盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 可一处或几处同时发病 是妇女常见病之一 病因 多为上行性感染 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 主要表现 下腹持续疼痛 畏寒发热 可有恶 心呕吐 尿频 尿急 尿痛 US CT 输卵管积液 卵巢输卵管脓肿 盆腔炎性包块及渗出改变 F 38y 发热 下腹痛 双侧卵巢输卵管脓肿 输卵管扩张积液 A B 平扫CT示子宫腔内低密度病变 双侧宫旁间包块 呈囊实性改变 CD 增强CT示宫腔内肿块强化程度低于子宫肌层 双侧宫旁病变多囊状改变 囊壁较厚 与周围组织结构分界不清 子宫内膜癌及双侧卵巢输卵管脓肿 41岁女性 有性传播疾病感染史 腹痛 未孕 影像学检查 影像表现 CT示双侧输卵管扩张积液 管壁增厚并有强化 子宫膀胱陷窝内见液体密度影 盆腔感染伴输卵管卵巢脓肿 输卵管积脓 继发于阑尾炎或憩室炎的脓肿 输卵管积水 子宫内膜异位症 出血性囊肿 诊断 盆腔炎伴双侧输卵管积脓 右侧输卵管卵巢复合体 左侧输卵管卵巢脓肿 女42岁主诉 肛门坠痛20余天 肛门指诊 患者膝胸位 进指4 8cm于直肠前壁6点处可触及球形肿物 质硬 边缘光滑 触痛 退指指套无血染 盆腔 炎性病变伴纤维组织增生 粘连 由于广泛复杂的组织来源 发生在卵巢部位的肿瘤种类繁多 对于炎性包块与卵巢囊肿 畸胎瘤 卵巢囊腺瘤及子宫内膜异位症的鉴别 一般不困难 对于发生在卵巢部位的恶性肿瘤 因其大多为实性肿瘤 并有文献认为肿瘤实性部分增大意味着恶性程度大 与大多为囊实性的炎性包块鉴别并不困难 与炎性包块鉴别困难的是那些囊实性的肿瘤 如最常见的卵巢囊腺癌 其表现有不规则的实性成份 肿瘤囊壁厚薄不均匀 并有分隔 这些特征很类似炎性包块 但恶性肿瘤往往有浸润征 高密度腹水 腹膜及大网膜种植 淋巴结转移 而这些均易被CT早期发现 从而为明确诊断提供了可靠依据 鉴于炎性包块抗炎治疗有效 短期内可缩小 故CT复查是一个方便可靠的手段 子宫内膜异位症 定义 有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时 主要见于育龄妇女 育龄妇女发病率10 可发生于全身各部位 绝大多数位于盆腔 75 累及卵巢 肠管 膀胱 子宫等部位亦常受累 临床表现 进行性痛经 不孕 内膜异位囊肿破裂或并感染时表现为急性腹痛 影像检查 腹腔镜诊断是国内外公认的诊断内异症的最准确的方法 常规超声 CT主要诊断内膜异位囊肿 对其他类型病灶敏感性特异性均不高 MRI 超声内镜可较好的评估深部浸润型病灶 小结 急性腹痛 病情可轻可重 漏诊 误诊可能导致严重后果 妇科急腹症的影像检查 选择合适的方法是准确诊断的前提 各种妇科急腹症临床表现 影像学征象存在一定重叠 准确的诊断需紧密结合临床病史及实验室资料 要求影像医生具备一定的临床 病理 生理知识 谢谢