颅内动脉瘤 聊城市脑科医院二病区杨华 什么是颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出 其发病率在脑血管意外中居第三位 仅次于脑血栓形成和高血压脑出血 由于瘤体很小 故在其破裂出血之前很少被发现 颅内动脉瘤破裂是自发性SAH的主要原因 约占80 左右 颅内动脉瘤的好发人群和部位 好发人群 40 60岁的中年人 男女无明显差异好发部位 大脑动脉环 Willis环 的分叉或分支处 尤其是前交通动脉 颈内动脉 后交通动脉 大脑中动脉分叉部和基底动脉分叉部 这4个特殊部位的动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的70 颅内动脉瘤的常见部位 颅内动脉瘤的分类 按其不同的病因分为五类 1 先天性动脉瘤 2 感染性动脉瘤 3 外伤性动脉瘤 4 动脉硬化性动脉瘤 5 剥离性动脉瘤 夹层动脉瘤 其中绝大部分是所谓的 先天性动脉瘤 按动脉瘤的大小分为三类 1 直径0 5 1 0cm 2 直径1 5 2 0cm 3 直径2 5cm以上 颅内动脉瘤的分级 0级 未破裂的动脉瘤1级 有微量出血 无症状或轻度头痛 2级 有少量出血 清醒 头痛较重 脑膜刺激症状明显 3级 中量出血 嗜睡 颈项强直 神经系统功能障碍 4级 中量或较大量出血 半昏迷 明显的神经系统功能障碍 5级 严重出血 昏迷 去大脑强直 濒危状态 颅内动脉瘤的发生因素 其病因是多因素的 尚不完全明确 相关因素 1 先天性的动脉壁中层缺陷 2 血流动力学因素 3 动脉硬化和高血压 4 遗传因素 图1 显示后交通动脉瘤和明显的颈内动脉粥样硬化斑块 图2 显示大脑中动脉动脉瘤 动脉瘤壁局部明显的粥样硬化斑块 图3 显示正常蛛网膜下腔 显微镜下可清楚看到脑沟间流动着无色透明的脑积液 图4 显示出血后病人蛛网膜下腔 脑沟间充满血液 压力明显增高 有些病人脑脊液停止流动 颅内动脉瘤破裂的诱因 有调查发现 颅内动脉瘤破裂出血的患者中 1 3发生在睡眠中 1 3找不出明确的诱因 1 3能找到明确的诱因 包括起身 弯腰 负重 情绪激动 排便 分娩 创伤等 从血流动力学的角度来看 持续作用于动脉瘤壁的因素是血压 即使在睡眠休息中也持续存在 故凡是能引起血压升高的因素都可导致动脉瘤的破裂出血 颅内动脉瘤破裂后的病理改变 动脉瘤破裂后 颅内压突然增高 使内外压力差降低 载瘤动脉出现挛缩 破口处形成血凝块 1 2min 出血停止 原发性病变 SAH和颅内血肿继发性病变 血管挛缩 脑梗死 脑水肿 脑积水 脑疝等 全身性改变 电解质紊乱 胃肠道出血 肺水肿 心律不齐等 颅内动脉瘤的临床表现 破裂前 一般无症状 约有3 的动脉瘤病人是在进行其他身体检查时偶然发现的动脉瘤 如巨大动脉瘤的占位效应可导致动眼神经麻痹 破裂后 突然剧烈的头痛头晕 常伴有呕吐 颈项强直等 有的甚至出现昏迷或死亡 颅内动脉瘤的诊断 腰穿 在CT发明前是确定动脉瘤破裂的常用方法 目前只用于有警兆症状而CT为阴性的病人 来判断近期是否有SAH的发生 由于动脉瘤破裂后颅内压增高 故腰穿放液应慎重 以免引起脑疝 同时放液不易过多 以免瘤内外压力梯度过大导致动脉瘤的破裂 CT 是目前诊断SAH的首要方法 根据出血的部位 来大体判断是外伤性的还是自发性的SAH 同时有助于判断动脉瘤的部位 如基底动脉分叉部动脉瘤破裂后血液多积聚在大脑脚间池 环池 第三脑室或破入脑干 小脑后下动脉动脉瘤破裂后血液多分布于小脑延髓池或进入第四脑室 另外 CT能够确定病人颅内出血 主要指蛛网膜下腔出血 量的多少 这点很重要 借此可判断脑血管痉挛的严重程度并帮助临床判断病人预后 出血越 多 病人越有可能出现脑血管痉挛 但也有例外 CT还可诊断动脉瘤破裂后的脑水肿 脑积水及脑梗死 DSA 脑血管造影 诊出阳性率最高 是目前最有价值的检查方法 缺点是有创伤性 另外 如果瘤腔内有血栓形成 通常好发于较大的动脉瘤 因瘤腔内血流速度缓慢 有时本检查方法可能检测不到脑动脉瘤 图示6床赵广财DSA显示动脉瘤位置 图示6 图示6床赵广财DSA显示严重的血管挛缩 图示6 附 DSA的护理要点及并发症 护理要点 穿刺点沙袋压迫6h 穿刺肢体24h制动 定时观察穿刺点处有无渗血及足背动脉搏动 给予翻身及肢体肌肉按摩 活动时循序渐进 麻醉清醒后多饮水 并发症 动脉瘤破裂 血管挛缩 穿刺点渗血 血栓形成等 CTA CT脑血管成像技术 是目前较常用的诊断脑动脉瘤的较好方法 与DSA相比 CTA具有明显优势 如快速 经济 几乎无创 它是CT扫描技术与血管造影技术的结合 CTA还具有高分辨率和彩色三维图像的特点 对外科医生制定手术计划很有帮助 MRI及MRA 核磁共振脑血管成像技术 优点是它的无创性 但是 此项检查不如CTA更能发现较小的脑动脉瘤 正常颈内动脉造影 图1颈内动脉正位 1 大脑前动脉A1段2 大脑前动脉A2段3 大脑前动脉A3段5 大脑中动脉M1段6 大脑中动脉M2段7 大脑中动脉M3段8 大脑中动脉M4段 正常颈内动脉造影 1 眼动脉2 后交通动脉3 脉络膜前动脉4 大脑前动脉A2段5 胼周动脉6 胼缘动脉 图2颈内动脉侧位 正常椎动脉造影 1小脑后下脉2小脑前下动脉3小脑上脉4大脑后动脉P1段5大脑后动脉P段6大脑后动脉P3段7大脑后动脉P段8椎动脉9基底动脉 1小脑后下动脉瘤2a小脑前下动脉和小脑后下动脉共干 2b小脑前下动脉 3小脑上动脉4大脑后动脉P1段5大脑后动脉P2段6大脑后动脉P3段7大脑后动脉P4段8椎动脉9基底动脉10小脑后下动脉延髓前段11小脑后下动脉延髓外侧段12小脑后下动脉延髓后段13小脑后下动脉扁桃体上段 颅内动脉瘤的治疗 内科治疗 如降压 脱水 抗感染 外科治疗 开颅手术 夹闭和包裹 血管内栓塞 开颅夹闭术 在显微镜下以微型动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈 使动脉瘤与正常血液循环隔离 弹簧圈栓塞术 是把一根微导管插入载瘤动脉 于血管内将微导管前端送至动脉瘤瘤腔内合适位置 然后通过该导管把微型弹簧圈推入动脉瘤腔内 最终填实动脉瘤瘤腔 从而减轻动脉瘤内血液流动时对动脉瘤囊壁产生的压力 使动脉瘤破裂的风险降低 手术治疗 对比 在部分病人 动脉瘤夹闭术较弹簧圈栓塞术更能完全彻底夹闭动脉瘤颈部 有效使动脉瘤与病人的血液循环相隔离 动脉瘤复发或动脉瘤再通率在动脉瘤外科夹闭术更低 但是手术的选择取决于病人动脉瘤的位置 大小和病人的一般状况 经济状况等 栓塞技术对病人侵袭性小 但是其降低动脉瘤以后破裂风险的效果较手术夹闭差 另外 有些动脉瘤根据其生长的方式需要切除动脉瘤 并行血管断端吻合术 但 此类情况少见 偶尔该动脉长度不够 无法吻合 还需要移植一段其它部位的血管 手术适应症 临床上医生在给动脉瘤患者制定治疗方案之前会考虑以下几个因素 包括病人年龄 动脉瘤的大小 形态 位置 任何特殊的危险因素和病人的全身状况 梭形动脉瘤或者是夹层动脉瘤无法夹闭 手术时机的选择 1 开颅夹闭 原则上是出血3天内或2周左右 最好是出血6h内 2 介入栓塞 标准是出血3天内或3周后 尽量避免出血6h内造影 颅内动脉瘤破裂的主要并发症 1 再出血 有研究表明 初次出血后的24h内再出血几率最高 为4 1 以后每天下降1 5 至14天累计为19 这一观点为动脉瘤的早期手术提供了依据 2 脑血管挛缩 它和再出血是导致患者死亡的两个主要因素 出血和手术刺激是其两大原因 TCD检测 3 脑积水 出血后约1 3的患者发生脑积水 可发生在急性期或慢性期 急性期是由于出血破入脑室系统或基底池 阻塞了循环通路 蛛网膜颗粒的绒毛口被堵塞 导致吸收障碍 慢性期是出血后2 6周 血液的分解产物刺激造成了蛛网膜的粘连 是病情恶化的原因之一 统计显示 多数可自行消退 约1 5有临床症状 约5 的慢性脑积水需行分流术 护理要点 1 严密观察病情 患者的头痛症状 意识 瞳孔及生命体症 尤其是血压 的变化 2 健康宣教 保持病室安静 卧床休息 合理饮食 保持大便通畅 避免引起血压增高的动作 同时保持情绪稳定 3 对症护理 合理用药 并观察用药效果 病例汇报 患者赵广财 男 41岁 新农合 家庭支持一般 无过敏史 既往有左膝和右腕关节外伤手术史 患者因外伤后头痛头晕伴口鼻流血2h以外伤性SAH 多发颅面骨骨折于4月15日1 20am入院 当时患者神志恍惚 GLS评分12分 左眼睑淤血肿胀 双侧瞳孔圆形等大 直径约3mm 光反射存在 口唇裂伤已缝合 四肢活动自如 15日行颅脑CTA 结果示 右侧大脑前动脉A1段纤细 左侧大脑后动脉P1段纤细 基底动脉起始段略呈索性膨胀 弥漫性SAH 在ICU对症治疗2天后于17日转入我科 T36 9P86次 分R20次 分BP143 103mmHg患者神志恍惚 头面部出汗较多 遵医嘱给予一级护理 持续氧气吸入 持续心电血压监护 并给予脱水 抗炎 扩血管 镇静 降压等对症治疗 血压维持在100 130 60 90mmHg 18日始 患者出现高热 最高达39 5 间断遵医嘱给予安痛定 消炎痛栓 萘普生等药物降温 和物理降温 22日血常规示WBS1 3 改消炎药为头孢哌酮舒巴坦3 0 并加用DEX5mg加管静滴q12h 26日始 患者体温恢复正常 患者自发病以来 精神差 经口进食可 间断性低钠 血钠最低131mmol l 及时给予静脉补10 NacL 指导饮食中适当增加食盐摄入 5月1日血钠示 患者23日脑CT示 右额硬膜下积液 双侧脑室扩大 于24日在全麻下行血管造影 示 血管严重挛缩 动脉瘤 随改用尼莫同持续泵人 患者因经 济原因未行介入栓塞 并于30日再次改用尼莫地平 29日患者出现腹泻 加用思密达等 5 1日脑CT示脑室扩大明显 在应用甘露醇250mlq8h的基础上 加用速尿40mgivbid 目前患者神志欠清 精神差 表情淡漠 少言语 经口进食尚好 存在的主要护理诊断有 1 潜在并发症 有再次发生动脉瘤破裂的危险 2 生活自理缺陷 与外伤 SAH及脑积水有关 3 皮肤完整性受损 与腹泻有关 4 焦虑 与担心疾病预后和家庭经济条件差有关相应采取的护理措施 1 指导卧床休息 易消化流质饮食 保持大便通畅 情绪稳定 2 按时给予降压药物 定时监测血压 3 与患者及家属做好及时有效的沟通 4 给予止泻药物 注意饮食卫生 及时清洁肛周 用力要轻 避免潮湿 应用紫草油等 5 必要时给予协助 共同讨论 阅片 李临床表现 于用药护理 付护理诊断与护理措施 吕DSA的观察要点及并发症 许治疗与预后 王出院指导 彤 Thanks