1 盆腔内常见疾病CT诊断 2 盆腔正常CT解剖 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 盆腔疾病的CT诊断 18 膀胱疾病 19 女性 67岁 糖尿病多年 B超膀胱占位 20 CT征象 膀胱右侧壁及后壁局限性增厚 内壁表面光滑 膀胱外壁光滑 子宫直肠陷凹以及子宫膀胱陷凹清晰 盆腔内末见肿大的淋巴洁 图6 2 1A B C D CT诊断 膀胱癌 膀胱炎 21 膀胱炎CT表现 膀胱壁增厚 厚度均匀增强扫描膀胱内侧壁呈环状强化 环状强化为膀胱黏膜的充血所致 局限性膀胱炎 膀胱壁局限性增厚 内壁光滑 局限性膀胱炎易误诊为膀胱癌 但膀胱癌增厚的膀胱壁表面常不光滑且僵硬 血吸虫膀胱炎可形成多发性充盈缺损和钙化 结核性膀胱炎亦可见钙化 22 评述 膀胱炎多见于女性 主要是细菌感染 膀胱化疗药物的冲洗以及放射治疗的应用 化学性 放射性膀胱炎逐渐增多 偶可见慢性膀胱炎 膀胱壁厚度视膀胱的充盈程度而异 充盈良好的膀胱厚度正常在1 3mm 如果大于5 0mm应考虑为异常 最后诊断 膀胱炎 23 男性 58岁 血尿半年 24 膀胱移行细胞癌CT表现 结节型为膀胱腔内乳头状肿块 有蒂和膀胱壁相连 膀胱充满造影剂后显示更清楚 浸润型为膀胱壁不均匀性增厚 表面不规则 局部膀胱壁僵直 表现为双边征 膀胱癌累及精囊腺 前列腺 阴道 盆壁盆腔内可出现肿大的淋巴结 25 26 评述 膀胱癌常好发于50 70岁男性 移行细胞癌约90 为多灶性 可与输尿管癌 肾盏癌同时发生 多呈有蒂的乳头状结构 鳞癌占1 5 11 恶性程度高 呈浸 润性生长 不形成乳头状 腺癌仅为1 2 常单发 是最常见的向腔外生长的膀胱癌 27 评述 膀胱癌早期诊断的主要方法是膀胱镜 膀胱癌临床分期的准确率仅为65 尽管早期膀胱癌CT分期准确率低 但当肿瘤穿透膀胱全层向盆腔内扩散时 CT分期要优于其他检查方法 肿瘤和尿液的天然对比不仅能了解肿瘤突出腔内情况 而且可以明确有无周围组织和邻近器官的侵犯以及侵犯范围 同时可观察到盆腔内淋巴结 28 评述 膀胱三角消失是膀胱癌侵犯精囊腺的重要征象 肿瘤侵犯前列腺表现为前列腺不规则增大 并与肿块相连 累及阴道旁或子宫旁组织 使子宫旁间质增厚或形成软组织肿块 膀胱癌的转移途径以淋巴结转移最为常见 盆腔内淋巴结大于1 5cm应怀疑有淋巴转移 但有20 40 假阴性 主要是不能判断正常大小淋巴结是否己被肿瘤侵犯 29 膀胱癌侵犯右侧精囊 30 老年男性 血尿 B超提示膀胱占位 31 取俯卧位扫描 膀胱内病灶位于膀胱前壁 考虑膀胱内血凝块 32 膀胱憩室 多为后天性 病因 下尿路梗阻 如BPH 尿道狭窄等先天性膀胱憩室多单发 好发于输尿管入口附近 有 二次排尿 现象后天性膀胱憩室常多发 表现为排尿困难 常伴感染 结石 33 34 35 膀胱结石 此处略去几张幻灯片 36 前列腺疾病 37 前列腺增生 前列腺增生多发生于老年人 可压迫尿道 早期即可引起排尿困难 正常前列腺随年龄增长逐渐增大 30岁前超过3 0cm 60岁后超过5 0cm CT矢状位显示前列腺上界超过耻骨联合上方2 0 3 0cm 才能确诊前列腺增大 增大的前列腺压迫并突入膀胱 表现为膀胱内密度均匀或不均匀肿块 38 39 69岁 前列腺横径约55mm 40 良性前列腺增生 41 42 鉴别诊断 前列腺癌 前列腺癌密度不均 包膜不完整 易累及精囊腺 并有淋巴结转移 前列腺特异性抗原和特异性抗体阶性者有助于二者的鉴别 最后确诊需行组织活检 前列腺增大可同时合并有前列腺癌 二者鉴别困难 43 评述 当癌肿穿破包膜 前列腺明显增大 包膜不完整 密度不均匀 累及精囊腺和膀胱则膀胱三角消失 前列腺癌亦可沿着尿道粘膜侵及膀胱 但较少累及直肠 前列腺癌经淋巴道转移至附近盆腔淋巴结 髂内和髂外淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 纵隔淋巴结 甚至还能转移至颈部和腋窝淋巴结 由于前列腺静脉与脊柱静脉系统相连通 故常发生骨转移 44 前列腺癌侵犯膀胱及周围组织 45 女性生殖系统疾病 46 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤是子宫最常见的肿瘤 好发于30 50岁生育期妇女肿瘤常多发 也可单发 发病与雌激素水平有关临床上多无明显症状 常因不孕 反复流产或月经过多导致贫血而引起注意 47 根据肿瘤的生长部位分为浆膜下肌瘤 15 粘膜下肌瘤 21 和肌壁间肌瘤 62 肿瘤的大小从几毫米至20cm不等 48 子宫外形呈分叶状增大或自子宫向外突出的实性肿块密度均匀或较均匀 CT值与子宫肌层相当 境界清楚 宫旁脂肪层存在如发生坏死变性 可见不规则的低密度区 或在增大增厚的子宫肌层内形成囊性低密度区 长期存在的子宫肌瘤可发生钙化 如见子宫分叶状增大并含钙化 诊断较为明确强化扫描子宫肌瘤与肌层同样增强 变性 液化或坏死部分不强化 子宫平滑肌瘤CT表现 49 病例1 子宫平滑肌瘤 CT平扫 CT强化 病例2 子宫平滑肌瘤 CT平扫 CT强化 50 病例3 子宫平滑肌瘤 CT平扫 CT强化 51 病例4 子宫平滑肌瘤 52 子宫肌瘤退化 53 鉴别诊断 子宫平滑肌瘤恶变或平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤常较大 常有出血和坏死 肿瘤如短期内肿瘤迅速增大 特别是绝经期妇女应考虑平滑肌瘤恶变 若盆腔内淋巴结肿大可进一步明确肿瘤为恶性 子宫内膜癌 粘膜下型的子宫平滑肌瘤要和子宫内膜癌鉴别 后者多见于40岁以上绝经期妇女 子宫体增大 低密度肿块形态不规则 子宫腔消失 盆腔内有淋巴结转移 54 子宫平滑肌肉瘤 子宫肉瘤少见 多发生于子宫体 以平滑肌肉瘤最多 约占半数以上 起源于子宫平滑肌或由平滑肌瘤恶变 发病年龄28 65岁 55 子宫平滑肌肉瘤 CT表现 子宫不规则增大 呈分叶状 肿瘤密度不均匀 与肿瘤的变性 坏死有关 增强扫描肿瘤强化不均 盆腔内邻近器官受侵犯和淋巴结肿大 56 子宫平滑肌肉瘤 57 子宫内膜癌 子宫内膜癌约占子宫体恶性肿瘤的90 几乎都是腺癌 可呈绒毛状或多发息肉状广泛侵犯子宫腔 或呈息肉状局限在内膜表面 突入宫腔 子宫内膜癌的扩散途径主要是直接浸润和淋巴道转移 58 子宫内膜癌CT表现 平扫子宫体局限性或弥漫性肿大 子宫中央为不规则低密度区 增强扫描肿瘤强化轻微或不强化 子宫肌层受侵犯时 表现为强化子宫肌内的局限性低密度区 肿瘤向下侵犯宫颈可引起子宫腔积水 积血 积脓 子宫腔扩大 肿瘤向宫外侵犯时 正常的子宫旁和阴道旁脂肪间隙消失 出现偏心性或三角形肿块 肿瘤穿破子宫肌壁可直接侵犯膀胱 直肠等 盆腔内淋巴结肿大 59 子宫内膜癌 60 子宫内膜癌 61 子宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇女恶性肿瘤之一 在全球女性中仅次于乳腺癌居第二位 在许多发展中国家其发病率和死亡率居第一位发病年龄以35 55岁最多 20岁以前极少发病 60岁以后发病率也有下降最早出现的症状主要是阴道出血及白带增多 年轻患者常为接触性出血 老年患者常表现为绝经后阴道出血 出血量可多可少 62 子宫颈癌 CT表现 Tl期为子宫颈不规则增大或偏心性增大 宫颈边缘光滑 周围结构清楚 T2期肿瘤宫旁浸润 表现为宫颈外缘不清 子宫旁软组织影 T3期肿瘤侵犯盆壁 表现为不规则条索状或肿块直接蔓延至闭孔内肌或梨状肌 同侧输尿管或肾盂积水 63 CT表现 T4期肿瘤侵犯直肠 膀胱 表现为直肠 膀胱壁不对称增厚 子宫颈癌淋巴结转移首先至髂外和髂内组淋巴结 当子宫颈旁或子宫旁淋巴结大于1 0cm 髂内 外组淋巴结大于1 5cm时 应考虑为淋巴结肿大 如一侧性淋巴结肿大 即使轻度增大亦应视为淋巴结转移 64 65 66 卵巢非肿瘤性囊肿 即功能性囊肿 包括滤泡囊肿 黄体囊肿 多囊性卵巢 滤泡囊肿 由卵泡排卵失败后继续生长而成 常无症状 可自行缩小或消失黄体囊肿 由排卵后囊性黄体持续存在或黄体血肿含血量多所致多囊性卵巢 由于内分泌紊乱所导致的卵巢囊状增生硬化 特点为重复性不排卵 不孕 月经不规则及继发性闭经 多毛和肥胖 67 卵巢非肿瘤性囊肿 CT表现为 卵巢区囊性占位 呈均匀水样密度 CT值0 15HU 直径数个厘米 一般不超过5cm 偶尔达到6 0 7 0cm 壁薄而均匀 增强扫描囊内容物不强化 囊壁也不强化 CT不能分辨其组织来源 68 正常卵巢 69 卵巢囊肿 70 鉴别诊断 囊腺瘤 体积较大 为多房性或单房性 分隔均匀或不均匀 内壁光滑 囊性畸胎瘤 皮样囊肿 囊壁厚薄不均匀 可有钙化 囊内可有脂肪密度 但缺乏上述表现的皮样囊肿与卵巢囊肿不能鉴别 卵巢巧克力囊肿 子宫内膜异位囊肿 体积较大 密度较单纯囊肿高 边缘不规则和盆腔内有粘连 有时可见多个囊肿 临床有痛经史 71 左侧卵巢巧克力囊肿 72 卵巢囊性肿瘤性病变 卵巢的囊性病变中有实质成分和间隔的应首先考虑为肿瘤性病变 对于直径超过5cm以上的囊性病变 即使没有实质成分和间隔的也应该高度怀疑为肿瘤性病变 囊性畸胎瘤 皮样囊肿 浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 73 卵巢成熟性畸胎瘤 74 浆液囊腺瘤 75 粘液囊腺瘤 76 卵巢恶性肿瘤 浆液性囊腺癌 42 粘液性囊腺癌 12 子宫内膜样癌 15 未分化癌 17 其他 77 卵巢癌CT表现 肿瘤直径大多大于5cm 囊实性肿块的囊壁及囊内分隔最厚处在0 3cm以上 其厚度多不均匀 实性肿块常有坏死 强化明显 淋巴结转移 CT几乎不能区分卵巢各种恶性肿瘤的组织类型 可用于肿瘤分期 78 粘液囊腺癌 79 浆液性囊腺癌 80 未成熟畸胎瘤并腹膜后淋巴结转移 81 输卵管积脓 积水 结核 输卵管 卵巢积脓绝大部分是由输卵管炎发展而来 反复发作输卵管壁增厚 与小肠 直肠 乙状结肠 盆壁粘连 CT表现 多房性混杂密度肿块 和周围分界不清 增强扫描脓肿壁及分隔强化明显 输卵管积水扩张 偶可发生钙化或积石 82 盆腔炎并双侧输卵管积脓 83 左侧输卵管积水 双侧输卵管积水 84 双侧输卵管脓肿 85 鉴别诊断 输卵管肿瘤 输卵管良性肿瘤少见 输卵管癌很似输卵管炎 肿瘤为细纤维分隔 早期和输卵管炎鉴别较为困难 晚期常有转移和浸润 卵巢囊腺瘤 呈囊性单房或多房 囊内分隔细 囊壁上可有乳头状突起 卵巢癌 呈囊实性肿块 有盆腔转移及侵犯 86 正常的子宫输卵管造影