价格调节基金缴纳申报表填表日期： 年 月 日缴纳（扣缴）义务人名称：地税纳税编码： 计算单位：元所属行业注册类型注册地址联系电话征收项目计征期限计征金额或数量征收率（%）应缴金额扣除费额实际缴纳金额批准减免金额批准缓缴金额已预缴金额批准抵缴金额以下各栏由缴纳（扣缴）义务人填写价格主管部门审核意见栏以下由代征机关填写会计主管（签章）经办人（签章）审核意见：受理时间： 年 月 日（签章）受理意见：受理时间： 年 月 日（签章）申 报 声 明此表是根据有关法律法规填报的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。声明人：（法定代表人签章）（公章）