糖皮质激素降糖药讨论课 讨论1 患者 男 31岁 因发热伴头痛4d入院 患者于3年前发现患有系统性红斑狼疮 长期服用糖皮质激素等药物治疗 1年前并发脉管炎 双下肢有大面积的溃疡面 于4d前无明显诱因出现发热 最高体温达41 伴头痛 头顶部胀痛不适 热退后可缓解 入院体检 T39 呼吸24次 min 脉搏94次 min 血压130 80mmHg 神志清楚 精神欠佳 发热面容 口唇干燥 双肺呼吸音粗糙 可闻及散在哮鸣音 双下肢小腿下部可见数个大小不等的溃疡 最大的溃疡直径约4 5 3cm 溃疡面结痂 实验室检查 血粘度增加 肾功能正常 肝功能ALT99u L AST44u L ALB30G L 尿常规pro 镜检见红 白细胞 间接荧光抗核抗体阳性 抗dsDNA抗体阳性 抗sm抗体阳性 抗RNP抗体阳性 X线胸片示 两肺纹理增多 增粗 右上肺见条索状阴影 入院诊断为系统性红斑狼疮活动期 给予抗感染及糖皮质激素 免疫抑制剂等药物治疗 入院后第6d上午9 00患者T37 5 脉搏80次 min 呼吸20次 min 血压110 70mmHg 双肺呼吸音粗糙 可闻及散在鸣音和肺底少许湿罗音 患者于上午10 00突然出现病情变化 颜面口唇发绀 意识丧失 呼吸微弱 血压测不到 立即行心肺复苏 给予心三联 呼三联 多巴胺等药物抢救无效 于当天10 35死亡 尸检病理诊断 1 非细菌性疣状心内膜炎 心肌纤维变性 心肌间血管扩张充血 纤维结缔组织增生 脂肪细胞浸润 心包膜 脏层 血管充血 淋巴细胞和浆细胞浸润 2 肺结核 肺血管纤维蛋样坏死 纤维素性胸膜炎 肺瘀血 肺水肿 肺灶性出血 3 脂肪肝 4 弥漫增生性肾小球肾球 5 脾中央动脉玻璃样变性 6 双下肢小腿前内侧皮肤多发性溃疡 7 非细菌性脑膜炎 8 多脏器瘀血 请分析所用药物对患者死亡的影响 讨论2 患者男 30岁 过敏性鼻炎病史10年 症状主要为连续喷嚏及流水样清涕 每年春季症状加重 曾使用过鼻炎康等药物治疗 2006年3月开始使用丙酸倍氯米松喷鼻剂 伯克纳 治疗 每鼻孔2喷 次 2次 d 日总量为8喷 400 g 使用2d后症状改善 使用25d后 患者出现头痛 去外院就诊测血压为150 90mmHg 因患者无高血压病史 亦无高血压家族史 病史询问时患者诉未服任何药物 外院医生拟诊原发性高血压 嘱低盐饮食 放松运动 并定期监测血压 15d后 因患者过敏性鼻炎症状改善 遂自行停用伯克纳 停药后5d 患者头痛症状亦消失 复查血压为120 75mmHg 患者亦未再予以重视 2007年3月 患者因季节变化再次出现过敏性鼻炎症状 并再次使用伯克纳治疗 用量同前 使用20d后又出现头痛症状 测血压为145 90mmHg 停用3d后头痛症状消失 测血压为125 80mmHg 后改用布地奈德喷鼻剂 雷诺考特 1次 d 每鼻孔2喷 次 总量256 g d 患者使用5d后 又感头痛 测血压150 85mmHg 改为口服氯雷他定 此后患者未再出现头痛症状 多次测血压均在正常范围 请分析该患者出现头痛的原因 鼻炎康为解表剂 具有清热解毒 宣肺通窍 消肿止痛之功效 主治肺经郁热型急 慢性鼻炎及过敏性鼻炎 组胺 组胺是由组氨酸经特异性的组氨酸脱羧酶脱羧产生 广泛分布于体内的具有多种生理活性的自体活性物质之一 外周组胺主要存在于肥大细胞中 而在中枢神经系统组胺则由特定的神经细胞合成 天然组胺以无活性形式 结合型 存在 在组织损伤 炎症 神经刺激 某些药物或一些抗原 抗体反应条件下 以活性形式 游离型 释放 组胺本身无治疗用途 但其阻断剂却广泛用于临床 目前已发现组胺受体有H1 H2 H3 H4四种亚型 其中组胺激动平滑肌细胞H1受体 使支气管平滑肌收缩 引起呼吸困难 支气管哮喘者对此尤为敏感 健康人的支气管敏感性较低 氯雷他定为哌啶类抗组胺药 为阿扎他定的衍生物 具有选择性地拮抗外周组胺H1受体的作用 其药理作用为 对抗组胺引起的支气管 胃肠道平滑肌的收缩作用 其对组胺直接引起的局部毛细血管扩张和通透性增加 水肿 有很强的抑制作用 但对血管扩张和血压降低等全身作用仅有部分对抗作用 抗组胺作用起效快 效强 持久 作用比阿司咪唑及特非那定均强 本品无镇静作用 无抗毒蕈碱样胆碱作用 对乙醇无强化作用 口服后吸收迅速 良好 血药浓度达峰时间tmax为1 5小时 与血浆蛋白结合率为98 大部分在肝中被代谢 代谢产物去羧乙氧基氯雷他定仍具有抗组胺活性 本品及其代谢物均自尿和粪便排出 t1 2约为20小时 本品及其代谢物均不易通过血脑屏障 但可出现于乳汁中 用于过敏性鼻炎 急性或慢性荨麻疹 过敏性结膜炎 花粉症及其他过敏性皮肤病 对支气管哮喘疗效差 对过敏性休克无效 丙酸倍氯米松喷鼻剂 伯克纳 布地奈德喷鼻剂 雷诺考特 均为糖皮质激素 作用机制为 1 抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和免疫细胞功能 2 抑制细胞因子和炎症介质的产生 3 抑制气道高反应性 4 增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性两药服用后 患者均发生头痛 且血压升高 不良反应 长期大剂量应用可增高血浆胆固醇 激活四肢皮下的酯酶 促使皮下脂肪分解 还使脂肪重新分布于面部 胸 背及臀部 形成向心性肥胖 表现为 满月脸 水牛背 呈现面圆 背厚 躯干部发胖而四肢消瘦的特殊体型 糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素作用 能潴钠排钾 还会引起心血管系统并发症 由于钠 水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化 高血压引起脑病变 由于脑小动脉硬化和痉挛 局部组织缺血 毛细血管通透性增加 发生脑水肿 脑内细动脉痉挛和病变 患者可出现不同程度的高血压脑病症状 如头痛 头晕 眼花 呕吐 视力障碍等症状 有时血压急剧升高 患者可出现剧烈头痛 意识障碍 抽搐等症状 称为高血压危象 讨论3 患者 女 52岁 于5年前因发热 颈部增粗 眼球突出于中国医科大学医院确诊为甲状腺功能亢进症 甲亢 予以他巴唑 普奈洛尔口服2年 病情基本稳定 好转 自行停药 2007年3月再次住院 表现为心慌 手抖 出汗 失眠 结合甲状腺功能测定结果诊断为甲亢复发 再次口服他巴唑10mg 次 每日3次 普奈洛尔10mg 每日3次 于2007年4月6日发现皮肤出现淤斑 牙龈易出血 于门诊就诊 血压140 70mmHg 心率95次 min 双手震颤 皮肤淤斑 甲亢面容 突眼征 甲状腺 度大 质 度硬 有血管杂音 双肺及腹部无异常发现 心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3级 辅助检查 WBC4 2 109 L PLT42 109 L 甲状腺功能 TSH0 01mU L FT348 6pmol L FT433 2pmol L 肝功能 ALT48U L AST46U L 诊断 甲亢 血小板减少性紫癜 请给出治疗建议 讨论4 患者男 69岁 主因昏迷1h 于2007年6月9日下午7时就诊于我院 既往糖尿病史8年 应用皮下胰岛素控制 高血压史10年 否认冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 及其他特殊疾病史 查体 血压160 100mmHg 心率78次 min 浅昏迷 双侧瞳孔3mm 3mm 光反应存在 双眼居中位 口角不歪 左肢刺激可抬起 右肢刺激回缩 双侧Babinski征阳性 追问病史患者近几日饮食欠佳 仍常规应用皮下胰岛素 急测血糖为1 3mmol L 给予静脉注射50 葡萄糖60mL后症状消失 并给予5 葡萄糖500mL静脉滴注维持 5min后患者突发意识恍惚 构音障碍 四肢刺激可抬起 双侧Babinski征阳性 约5min后自发缓解 复测血糖为13 5mmol L 查头颅CT示 脑白质稀疏 脑萎缩 予以加用拜阿司匹林肠溶片 疏血通注射液 长春西汀注射液 维持治疗2周 未再出现发作 请分析该患者临床症状变化的原因