各系统影像检查的选择及CT增强扫描的应用 影像科文芳 各系统影像检查的选择 影像学检查的注意事项如何选择适合的影像学检查方法 X线仪器检查的安全性 辐射剂量由低到高 平片 胸腹透视 CT 胃肠钡餐检查儿童 平片能解决问题的 一般不建议做CT孕妇 不建议行X线检查待孕男性 女性 建议半年内尽量不接触射线 检查部位 体位 项目 X线平片 后前位 前后位 正侧位 斜位等CT 平扫 增强 HRCT 高分辨CT CTA CT动脉造影 CTPA CT肺动脉造影 三维重建MRI 需要注意的几个检查项目 头颅CT平扫 重建 重建意义小颈部与颈椎概念不同 胸椎范围太大 一个部位无法扫描完成 所以必须标注需要观察的椎体 或者做胸部上腹部扫描 重点观察胸椎 观察肋骨骨折和破坏也是一样 骨盆与盆腔观察侧重点不同腹部包括 上 中 下腹部 阑尾炎 下腹部胸部血管CTA必须分清是 肺动脉 CTPA 胸主动脉CTA 呼吸系统 第二部分各系统疾病影像学方法的选择 呼吸系统 一般原则 普通肺炎 大叶性或小叶性 结核等炎性病变 X线平片正侧位多能解决诊断需要 少部分病例 病变位于纵隔 肋膈角等部位 需要进一步CT检查 X线平片 呼吸系统 右肺中叶大叶性肺炎 双肺上叶浸润性肺结核 CT平扫 绝大部分呼吸系统疾病适于CT检查首选CT 肿瘤 间质性病变 纵隔疾患 先天性疾病 胸壁 特别是支扩 间质纤维化 支气管异物 呼吸系统 周围型肺癌 分叶毛刺棘征血管集束胸膜凹陷 肺间质纤维化 前上纵隔占位 胸骨后甲状腺肿 支气管扩张 肺栓塞 CTPA CT平扫 纵隔病变 淋巴结肿大 肿瘤及肿瘤样病变胸腔积液最敏感肺癌 中心型肺癌 鉴别肺不张与肿瘤组织 肿瘤周围侵犯 MRI 呼吸系统 周围型肺癌 纵隔淋巴结转移 CT平扫 MR平扫 消化系统影像学方法的选择 胃肠道 一般原则 消化系统 良性消化性溃疡 功能性病变 X线钡剂造影基本能满足诊断需要肿瘤 脓肿等 在X线钡剂造影的基础上 必须做CT增强 观察病变范围 必要时MRI 消化系统 胃溃疡 X线钡剂造影 急腹症 观察胃肠道穿孔 肠梗阻 消化系统 立位腹平片 气腹 肠梗阻 腹透 直肠肿瘤可选择MRI平扫 增强 消化系统 直肠癌 例一 例二 腹腔实质器官 消化系统 巨大肝海绵状血管瘤 中枢神经系统影像学方法的选择 一般原则 神经系统 CT 卒中颅脑外伤颅骨病变脑血管 CTA CT动脉造影 不是CT增强 神经系统 左侧基底节区血肿破入脑室 左侧顶骨骨折 适于颅内绝大部分病变脑梗死超急性期 急性期脑内血肿亚急性期肿瘤 脱髓鞘 炎症 发育畸形等 MRI 神经系统 超急性脑梗死 亚急性期血肿 CT平扫 MRT1WI MRT2WI 头颈部影像学方法的选择 一般原则 CT平扫 增强 MRI X线平片 超声 头颈部 头颈部外伤 平片CT副鼻窦 口腔颌面部骨质病变 平片CTMRI 或首选CT 头颈部 眼 颈淋巴结 血管 涎腺 超声CTMRI核素鼻咽癌及颅底病变 CTMRI互补 头颈部 颈动脉体瘤 CT增强 MRI增强 颈动脉体瘤 颈部转移瘤 超声 泌尿生殖系统影像学方法的选择 泌尿系统 泌尿系结石 腹平片 超声CT输尿管病变 排泄性 逆行性尿路造影CT肾 膀胱 超声CTMRI肾血管 CTA超声 泌尿生殖 生殖系统 前列腺 睾丸 子宫 附件 超声MRICT子宫输卵管炎 子宫输卵管造影胎儿 超声MRI 泌尿生殖 正常前列腺 前列腺癌 前列腺癌 MRT2WI CT增强 CT平扫 MRT2WI 子宫肌瘤 内分泌系统影像学方法的选择 垂体 MRI平扫 增强CT松果体 MRICT甲状腺 甲状旁腺 超声核素CTMRI肾上腺 胰腺 超声CTMRI 内分泌 垂体微腺瘤 MRI 鞍区占位 CT 肾上腺腺瘤 CT平扫 CT增强 MRT1WI同相位 MRT1WI反相位 骨骼肌肉系统影像学方法的选择 骨关节 创伤 肿瘤 炎症 X线平片CTMRI椎间盘 关节 MRICT关节积液 超声MRICT骨髓病变 MRICTX线平片 骨肌系统 胫骨骨软骨瘤 尺桡骨骨折 股骨头缺血性坏死 腰椎间盘突出 肌肉软组织 骨肌系统 脂肪肉瘤 超声 MRI MRI CT平扫 炎性肌纤维母细胞瘤 循环系统影像学方法的选择 心肌 瓣膜 心包积液 心腔内肿瘤 超声MRICT血管畸形 动脉狭窄 扩张 选择性动脉造影CTAMRA超声静脉病变 超声CTVMRI 循环系统 主动脉夹层 循环系统 超声 CT平扫 心包积液 乳腺影像学方法的选择 MRI 钼靶X线 超声 CT CT增强扫描的临床应用 重要内容 1CT增强扫描简介2常规适用范围3CT增强扫描新技术应用 CT增强扫描简介 静脉内注射造影剂CT增强扫描在CT日常工作中已普遍使用 它既不是CT平扫的重复 更不能取代平扫 而是在平扫的基础上进行的进一步检查 CT增强扫描也不能被MRI检查所替代 平扫 无对比剂注入的CT扫描 概念 含碘对比剂 泛影葡胺 离子型 高渗型碘海醇 碘佛醇 碘帕醇 非离子型 低渗型 粒子数越多 其渗透压约大 对血液细胞膜的损伤也越严重 造影剂不良反应 过敏反应轻度 75 面色潮红 皮肤瘙痒等 不处理或口服抗组胺药物中度 心慌 头痛 支气管痉挛所致哮喘 喉水肿致呼吸困难 地塞米松肌注重度 过敏性休克 扩容 升压 抗过敏 立即在 检查床上给予肾上腺素皮下注射 毒性反应 对肾功能的损害 即对比剂肾病 破坏红细胞及肾小管上皮细胞 多数对比剂对肾脏的损害是一过性的 只有极少数有高危因素的病人出现不可逆损害 高危因素 糖尿病 肾功能不全 多发性骨髓瘤等 预防方法 检查前水化 检查当日不禁水 检查前鼓励病人多饮水 住院病人可检查前静滴液体 造影剂不良反应 CT增强扫描检查注意事项 检查当日早上禁食 可以喝水及进少量流食 检查前4小时至检查后24小时内 请大量饮水 加速对比剂排泄 在患者家属陪同下 在检查前签署知情同意书 有以下情况的患者 不宜进行此项检查 1 目前患有甲状腺功能亢进 2 曾有对含碘对比剂过敏的病史 3 目前患有重症肌无力 4 妊娠 CT检查注意事项 有以下情况的患者 需慎行此项检查 请与临床医师联系 权衡进行检查的收益和风险 确认患者是否适合或必须进行CT增强检查 1 肝肾功能不全 2 严重心肺疾病 肺动脉高压 支气管哮喘 心力衰竭等 心功能要求 正常或 级 3 糖尿病肾病 4 癫痫或急性神经系统疾病 5 嗜铬细胞瘤 骨髓瘤和副球蛋白血症 6 高胱氨酸尿 酒精中毒 一般情况很差 如恶性肿瘤晚期 全身衰竭者 7 过敏体质 多种药物过敏 CT检查注意事项 如患者日常服用双胍类药物 如二甲双胍 苯乙双胍等 请在检查前48小时停用 并一直持续到检查后48小时 加重肾脏负担 引起药物在体内蓄积 并且容易诱发乳酸性酸中毒 部分患者在CT增强检查过程中或扫描后 可能出现以下医疗风险 1 过敏反应 甚至危及生命 2 肾功能损害 多为一过性 极少数患者 特别是肾功能不全者 可能造成永久性肾功能损害 3 血管迷走神经性反应 包括苍白 无力 大汗 恶心 呕吐 晕厥 抽搐 大小便失禁等 4 心绞痛 5 肺水肿 6 全身热感 疼痛感或其它不适感觉 7 穿刺部位出血 疼痛 青紫及造影剂渗漏 肿胀等现象 8 感染 9 其他无法预测的情况 CT检查注意事项 以上情况 发生机会很小 但是一旦发生 有可能危及生命 医护人员将尽力抢救 为了患者的安全考虑 请患者来院进行CT增强检查时 务必携家属陪同 检查结束留观20分钟后再离院 如患者离院后出现不适 请速往就近医院诊治 患者或家属需在CT增强检查同意书上签字后方可进行检查 其它注意事项 婴幼儿 躁动病人CT检查时 务必应用镇静剂 保持患者入睡 以配合好检查 做完消化道钡餐检查的患者 应在钡剂排空后一般要一周 以大便中没有白色东西为准 再行腹部CT检查 如有外院影像资料 请携带并交给检查医师 以便对照 要求临床检查申请单 尽可能详细记录现病史和既往史 过敏史 以及肝肾功能 且字迹易于辨认 急诊病人优先检查 但临床医生须严格把握预约通知CT室 不要让候诊的病人误认熟人插队 造成投诉 降结肠以下的肠道检查必须保留灌肠 胃检查必须标明 并空腹 CT增强扫描的目的 增加组织对比度 以便更好观察及区别组织结构 CT增强扫描适用范围 胸部CT检查颅脑CT检查 非常规增强扫描 一 腹部CT增强扫描应用 肝脏 动脉期 门脉期 延迟期 肾脏 皮质期 髓质期 分泌期 腹部CT增强扫描程序 动脉期 门脉期 肝脏多期增强扫描的意义 发现平扫不能显示的病灶 尤其是1cm以下的小病灶 根据肝脏病变的强化特点 判断病变性质 增强扫描图像上 进一步检查肝静脉 门静脉 胆管与病灶的关系 1发现病灶 病例1小肝癌 平扫 动脉期 由于CT部分容积效应 直径较小的病灶往往在CT平扫上难以显示 或显示不清 病例2男性 67 B超体检发现肝右叶结节低回声病灶 无临床症状 1发现病灶 平扫期 动脉期 病例3 1发现病灶 肝左叶7mm肝癌结节 动脉早期不显示 动脉晚期强化显影 1发现病灶 病例4女性 69岁 右上腹胀痛不适3月 超声提示肝内占位 有肝脏基础病变的病人 如慢性乙型肝炎 肝硬化等 病人应该 每半年做一次超声检查 做一次AFP测定 有异常情况进行肝脏三期增强扫描 只做CT平扫对于小病灶没有任何意义 有时反而贻误诊断时机 2增强扫描有助于肝脏病灶定性 肝囊肿 肝癌 肝血管瘤 低密度病变 边界光滑 囊壁薄平扫CT值约0 20Hu增强扫描无强化 2增强扫描有助于肝脏病灶定性 2增强扫描有助于肝脏病灶定性 平扫期 圆形低密度灶 边界清楚 动脉期 病灶边缘呈高密度强化 与主动脉相同 门脉期 增强区进行性向中心扩展 可见病灶大部分或完全强化 延迟期 病灶呈等密度填充 填充时间与病灶大小有关 最后整个血管瘤被造影剂 填满 在肝良性肿瘤中最为常见 约占84 病理 充满血液的血管囊腔构成 CT增强 特征性 早出晚归 征象 肝血管瘤 肝血管瘤 2增强扫描有助于肝脏病灶定性 肝细胞性肝Ca 最常见 占90 以上 主要由肝动脉供血 为不同程度的多血管肿瘤 肝癌增强 对比剂 快进快出 特点平扫 低密度病灶 动脉期 高密度 明显强化 门脉期 低密度 相对于周围肝实质 延迟期 低密度 平扫低密度 动脉期高密度 相对 门脉期低密度 相对 肝癌 肝癌 3明确定位 显示组织关系 增强扫描可清晰的显示病灶与周围组织的关系 肝癌门静脉癌栓 肾脏增强扫描 皮质期 髓质期 平扫 分泌期 肾脏增强扫描 肾癌 皮质期 髓质期 肾脏增强扫描 肾癌 肾盂癌 强化 平扫 平扫 强化 肾平滑肌瘤 肾脏增强扫描 显示肾癌下腔静脉瘤栓 肝脏 动脉期 门脉期 延迟期20 25s60s 肾脏 皮质期 髓质期 分泌期20 25s60 70s 腹部CT增强扫描程序 胰头癌 包绕肠系膜上动脉 盆腔CT增强检查 与腹壁占位鉴别 腹壁占位 盆腔占位 1显示盆腔内血管及血管丛 区分血管断面和肿大的淋巴结 2显示平扫不能显示或可疑的病灶 前列腺和子宫占位病变常呈等密度 单纯平扫难以确定 3了解肿瘤的供血情况 根据增强特征鉴别病变性质 颈部CT增强检查 颈部病变 1显示颈部血管及血管丛 区分血管断面和淋巴结 病灶 2重点观察病灶与颈动脉的关系 3了解肿瘤的供血情况 根据增强特征鉴别病变性质 腮腺混合瘤 颈部CT增强检查 胸部CT增强检查 1 鉴别肺内孤立性病变 如结核 肺癌等 2 血管畸形或血管性病变的诊断如 肺动脉栓塞 肺动静脉畸形 肺隔离症 主动脉夹层等 3 明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度 1 鉴别肺内孤立性病变 大多数肺部结节可以通过形态学区分良恶性质或做出定性诊断 部分肺内孤立性结节形态学特征不典型 增强扫描有助于病灶定性 0 20HU无强化良性病变可能性大20 60Hu轻中度强化恶性结节可能性大 60Hu明显强化炎性结节可能性大 1 鉴别肺内孤立性病变 肺结核 肺癌 肺炎性假瘤 1 鉴别肺内孤立性病变 左肺上叶SPN 平扫 CT值20HU动脉期 CT值22HU强化幅度 20HU病理结果肺结核 1 鉴别肺