缺血性脑卒中的规范化治疗 中国卒中流行形式严峻 2 脑血管病已居中国居民死因顺位第一 寿命损失年 2010年卒中跃居第1位 传染性疾病 非传染性疾病 意外伤害 增长趋势 下降趋势 GonghuanYang etal Lancet2013 381 1987 2015 跟着指南走指南指导实践 5 卒中治疗指南不断更新实践与指南间存在鸿沟 20032004200520062007200820092010 2003EUSI欧洲卒中指南 2006AHA ASA美国卒中指南 2008ESO欧洲卒中指南 2008AHA ASA美国卒中指南 2009卒中抗血小板中国专家共识 2010中国卒中二级预防指南 2005中国脑血管病防治指南 201020132014 2010中国卒中急性期治疗指南 2013美国卒中急性期治疗指南 2014美国卒中急性期治疗指南 new 临床实践 个体化处理 结合实践解读指南 病例分析 病例分析 9 10AM急诊科病房 患者 男 70岁 半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清 发现 心房纤颤 10余年 既往曾服用华法林 INR波动 自行停药 10年前因 冠心病 行 冠脉支架植入术 查体 BP180 100mmHg P95次 分 R16次 分 T37 2 嗜睡 左侧上 下肢肌力1级 是脑卒中吗 4 卒中 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 院前脑卒中的识别 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 2010中国指南推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 第一步 我们该做什么 现场处理及运送 处理气道 呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 是否需要吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 现场处理及运送 应避免 应获取 应尽快 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定 级推荐 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 推荐意见 建立急诊 绿色通道 科间紧密协作建立与医院功能相适应的重点病种急诊服务流程与规范 卒中接诊流程的最佳目标是 卒中患者 绿色通道 Door to needle 的服务全部时限目标 小于60分钟 在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师 在10分钟内神经内科医师到达 提供的神经系统诊疗 记录包括 发病时间 到达医院时间 基础疾病 影响因素 神经系统功能评估的结果 服务 质量控制指标 KPI 1 卒中接诊 美国国立卫生院脑卒中量表 NIHSS 评估病情严重程度 患者的NIHSS评分为10分 9 15AM 神经医师接诊患者后 询问病史 发病时间并进行卒中严重程度评估 每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS评估 至少在到院急时 或入院时和出院前有二次NIHSS评估 记录内容可明示 为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持 质量控制指标 KPI 2 NIHSS评分 9 20AM 神经医师接诊后紧急安排以下检查 头颅CT检查 测血压 心电图 送检随机血糖 心肌缺血标志物 血常规 肝肾功能及凝血检查 质量控制指标 KPI 3 45分内完成检查 对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得头颅CT 血常规 急诊生化 凝血功能等相关急诊检查 头颅CT9 30AM 无出血 9 45AM 血凝 INR 1 02 APTT32 30S 随机血糖 葡萄糖9 60mmol L 电解质 肝肾功 血常规 血小板未见明显异常下一步 17 溶栓治疗 1 疑诊脑卒中2 发病时间 75分钟3 头颅CT无出血4 NIHSS评分10分5 未服用抗凝药物 溶栓临床应用历程 小时内给药 发病在3小时以内 1 1995年 NINDS thenationalinstituteofneurologicaldisordersandstroke 首次证明其安全性与有效性 2 2004年 联合NINDS ECASS NINDS以及ALTANTIS A B在内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险 3 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt PA明显增加生存及非残疾比例 NEnglJMed 1995 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Lancet 2004 Associationofoutcomewithearlystroketreatment pooledanalysisiofATLANTIS ECASS andNINDSrt PAstroketrials Lancet 2012 Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke anupdatedsystematicreviewandmeta analysis 随机双盲 安慰剂对照研究 n 624例 rt PA0 9mg kg静脉推注或静脉点滴给药 1 2患者治疗时间 90分钟 1 2患者90 180分钟 包含所有缺血性卒中亚型 排除微小卒中 平均NIHSS评分为14分 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke 评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验NINDS TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 临床缓解率 NIH评分降低 4分 504030 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke NEnglJMed1995 333 1581 87 NINDSrt PA研究 3月 轻微残疾或无残疾 Waldtest p 0 01 31 20 26 39 38 50 32 44 NEJM1995 333 1581 1587 rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组 症状性颅内出血率高于安慰剂组 但3个月死亡率却低于安慰剂组 NEJM1995 333 1581 1587 rt PA组24小时的病人缓解率达47 3个月的NIH评分 1的病人比例为31 均高于安慰剂组 rt PA组显著改善患者3个月的整体神经功能 包括NIHSS BI指数 改良的Ranking量表 Glasgow转归量表 虽然症状性颅内出血6 高于安慰剂组 但3个月脑梗塞的死亡率仅为17 低于安慰剂组 NINDS研究结果小结 NEJM1995 333 1581 1587 NINDS研究结论 rt PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效 长期疗效和安全性 研究结果促使美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物 NEJM1995 333 1581 1587 3 4 5小时 发病在3 4 5小时 1 2008年 ECASS 为其提供了直接证据 在821例发病在3 4 5h患者中 rt PA静脉溶栓增加3个月良好预后 强调与3小时内溶栓不同的排除标准 1 NIHSS评分 25分或影像学显示早期大面积脑梗死证据 2 既往卒中同时合并糖尿病 2 2010年溶栓汇总分析为发病后3 4 5h静脉rt PA溶栓能够获益提供了进一步证据 NEnglJMed 2008 Thrombolysiswithalteplase3to4 5hoursafteracuteischemicstroke Lancet 2010 Timetotreatmentwithintravenousalteplaseandoutcomeinstroke anupdatedpooledanalysisofECASS ALTANTIS NINDS andEPITHETtrials 里程碑式研究 ECASS III 821例卒中患者随机分为rtPA 安慰剂组 及标准治疗组 在卒中后3 4 5h分别给予治疗结果 卒中后90天时 在接近功能完全恢复上 治疗组以34 的优势高于安慰剂组 rtPA治疗后颅内出血发生率较高 27 vs17 6 p 0 001 症状性颅内出血率2 4 vs0 2 p 0 008 死亡率两组都很低无显著差异 7 7 vs8 4 p 0 68 52 4 vs45 2 OR 1 34 95 CI1 02 1 76 p 0 04 卒中发作后4 5小时溶栓治疗能改善卒中结局 HackeW etal NEJM 2008 359 1317 29 4 5 6小时 发病在4 5 6小时 1 ECASS ALANTIS A B亚组分析结果以失败告终 2 2010年的溶栓汇总分析 rt PA静脉溶栓对于超过4 5h的患者 其危害超过获益 3 2012年国际卒中研究 IST 3 最大规模的国际RCT研究 6个月无残疾存活率无差异 主要终点事件 6个月生存率高于对照组 但sICH显著增加 次要终点事件 7d内病死率明显增高 但7d 6个月病死率明显降低 Lancet 2004 Associationofoutcomewithearlystroketreatment pooledanalysisiofATLANTIS ECASS andNINDSrt PAstroketrials Lancet 2012 Thebenefitsandharmsofintravenousthrombolysiswithrecombinanttissueplasminogenactivatorwithin6hofacuteischaemicstroke thethirdinternationalstroketrial IST 3 2004年荟萃分析 NINDS ECASS ATLANTIS 中国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗 第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性 确定了尿激酶使用剂量为100万 150万IU 尿激酶的应用 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 第2阶段为多中心随机 双盲 安慰剂对照试验 将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组 静脉给予尿激酶 150万IU组155例 100万IU组162例 组和安慰剂组 148例 结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全 有效 3月后无残轻残率43 47 较对照组增8 14 症状性脑出血 4 vs2 尿激酶的应用 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 年龄18 80岁 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 脑功能损害的体征持续存在超过1h 且比较严重 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 CT低密度灶小于1 3患侧大脑半球 AHAguideline 患者或家属签署知情同意书 静脉溶栓的适应症 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药INR 1 7 48h内接受过肝素