膝关节 1 目录 结构评估一 问诊二 视诊三 触诊四 特殊检查常见疾病及治疗 2 结构 膝关节由股骨下端的关节面 胫骨上端的关节面和髌骨关节面构成 滑膜腔被两条交叉韧带分割 前 后两条交叉韧带尚有防止胫骨前 后移位的作用 膝关节内有月牙状的关节盘 叫半月饭 其内侧大 外侧小 当膝关节半屈于内旋或外旋位时 突然的强力伸膝运动 可使半月板损伤 膝关节囊坚韧 关节囊的前壁有髌骨和髌韧带 两侧有胫 腓侧副韧带 后方有斜韧带加强 3 评估 问诊 有无外伤史 疼痛的时间疼痛加重的运动有无治疗史是否是直接撞击有无响声有无脱位感是否红肿能否继续活动视诊 皮肤颜色 有无瘀斑色素沉着色素降低皮肤表面手否有窦道怒张皮癣有无畸形髌骨的位置是否正确有无肌肉萎缩有无肿胀有无伤口触诊 皮肤温度肿物压痛 4 特殊检查 1 膝关节力线 站立位脱鞋平地站立 尽可能使踝关节和膝关节并拢 膝关节解剖轴线 FTA 有5 7 的外翻角 机械轴线为0 股骨头中心 膝关节中心 踝关节中心 1内翻膝伴有内侧痛 外翻膝伴有外侧痛 提示内或外侧胫股关节骨关节炎2内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤 反之亦3严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛 但主要治疗是高位胫骨截骨 5 2 髌骨相关检查 仰卧位1 关节积液 仰卧伸膝位一度 用一横指沿髌骨外侧支持带处施压 另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感 如果有此感觉则为阳性二度 一手拇食指分别置于髌韧带两侧 膝眼 处 另一手于髌上囊加压 如果拇食指由于关节内压力作用而张开 则为阳性 此时关节积液30ml 40ml 尚不足以浮起髌骨三度 浮髌征 一手于髌上囊加压 另一手向后点击髌骨 有髌骨和股骨撞击感即为阳性 此时关节内约有60ml 80ml积液2 髌后撞击痛屈膝30 45 用拇指向后挤压髌骨 引起疼痛则为阳性 目的 了解髌股关节软骨损伤或者退变情况 6 7 3 髌骨活动度完全伸膝位 以两拇指置于髌骨外侧缘 向内推移髌骨 髌骨1 4宽度为一度 正常髌骨内移在1 2度之间 超过二度说明髌骨活动度太大 小于一度说明髌骨外侧支持带紧张 即髌骨内移受限检查阳性4 内侧滑膜皱襞嵌夹症 Shelf症 伸膝位 向内侧持续推移髌骨 而后逐渐屈曲膝关节 在屈膝接近45 时产生髌骨内侧的明显疼痛 进一步屈曲膝关节则产生弹响感 而后疼痛缓解 此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性 8 5 恐惧症完全伸膝位 向外侧持续推移髌骨 而后逐渐屈曲膝关节 在屈膝接近45 时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行 此为恐惧症阳性 n恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法6 股四头肌角 QuadricepAngle QAngle Q角 仰卧 伸膝位 以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线的夹角 正常股四头肌角为5 10 一般情况下 对于习惯性髌骨脱位 如果股四头肌角大于15 单纯行软组织手术将不能治愈 而应当结合骨性手术 9 3 膝周压痛点 仰卧位1 膝关节外侧压痛点 腓骨头处 股二头肌止点炎 外侧副韧带走行部 外侧副韧带损伤 股骨外上髁 髂胫束炎 行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊 股骨外上髁 腘肌腱止点炎 压痛点在外侧副韧带止点前缘 屈膝位内旋抗阻试验阳性 10 2 膝关节内侧压痛点胫骨结节内侧部 鹅足止点炎 鹅足滑囊炎 屈膝抗阻试验阳性 内侧副韧带走行部 内侧副韧带损伤 胫骨平台后内侧部 半膜肌止点炎 关节线平面 半月板损伤 关节囊韧带损伤 局限性滑膜炎 11 3 膝关节前侧压痛点 髌骨上缘 股四头肌止点病 90 伸膝抗阻试验阳性 髌骨尖及髌韧带 髌尖炎和髌腱周围炎 伸膝抗阻试验阳性 胫骨结节 胫骨结节骨软骨炎 髌骨内侧缘 髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位 髌骨内侧 内侧滑膜皱襞综合症 髌骨两侧至胫骨内外髁 伸膝筋膜炎 伸膝抗阻试验阳性 髌韧带两侧 髌下脂肪垫炎 12 4 膝关节活动度 仰卧位1真性交锁 关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能 如 断裂的交叉韧带残端 破裂的半月板 关节内游离体 2假性交锁 关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍 因为在膝关节屈曲30 时关节腔容量最大而痛感最轻 因而患膝总是保持在屈膝30 位 类似交锁 3活动终末受限 伸屈中间过程正常 但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成 常见于膝关节慢性滑膜炎 13 5 内外侧稳定性检查 仰卧位完全伸膝位内外侧不稳 用腋部夹持患侧足 双手扶小腿 施以外翻及内翻应力 分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度 内外侧复合构的松弛程度可分为三度 关节间隙张开达5mm为一度 10mm为二度 15mm为三度 在临床体检当外翻角度增加至5 时可以认为膝关节内侧一度不稳 增加至10 时则确定为二度不稳 在完全伸膝位 膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证 其次为侧副韧带 再次为交叉韧带 当完全伸膝位有明显外翻不稳时 常意味着这三组结构同时受损 当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时 由于后内侧角的完整性 并表现不出外翻稳定性的变化 14 屈膝20 内外侧不稳 同上夹持患侧足 以双手扶小腿 屈膝20 分别施以外翻及内翻应力 检查膝关节内侧和外侧的稳定程度 不稳定程度的分级同完全伸膝位 屈膝20 时 当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤 随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤 当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束 外侧副韧带和关节囊韧带损伤 同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤 15 6 轴移试验和反向轴移试验 仰卧位轴移试验 完全伸直膝关节 如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足 双手扶小腿施以外翻应力 逐渐屈曲膝关节 在屈膝接近20 时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响 继续屈曲膝关节 在接近40 时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响 此为轴移试验阳 反向轴移试验 一手扶足部 另一手扶小腿 先屈曲膝关节至最大限度 同时外旋小腿 如果有后外侧角不稳 这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位 此时施以外翻应力 并逐渐伸膝关节 在接近40 时 由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动 带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感 此为反向轴移试验阳性 轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应 轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况 反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性 16 7 半月板检查仰卧位1挤压试验动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施 如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时 如果出现膝关节外侧间隙的疼痛 则说明外侧半月板的损伤 2研磨试验 McMurray试验 一手握住患侧足 另一手置于关节间线 如果要检查内侧半月板 则先极度屈曲膝关节 外旋患侧足并同时施以内翻应力 如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响 则说明内侧半月板后1 3的损伤 然后逐渐伸直膝关节 如果在屈膝90 时出现膝关节内侧的疼痛和弹响 则说明内侧半月板中1 3的损伤 如查外侧半月板 先极度屈曲膝关节 内旋患侧足并同时施以外翻应力 如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响 则外侧半月板后1 3的损伤 然后逐渐伸直膝关节 如屈膝90 时出现膝关节外侧的疼痛和弹响 则说明外侧半月板中1 3的损伤 研磨试验需要注意 对急性损伤敏感性高特异性低 对陈旧性损伤 常常难以诱发出典型症状体征n对内侧半月板敏感性高 对外侧半月板敏感性低 在内外侧半月板损伤的鉴别上 该试验的准确率为85 不能检查半月板前角损伤 17 18 8 抽屉试验仰卧位1 前抽屉试验 屈膝90 检查者坐于患侧足上以使其固定 双手抱小腿近段向前牵拉 观察胫骨向前移位程度 分别于小腿内旋位 中立位 外旋位进行检查 在内旋位 外侧韧带结构紧张 主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构 在中立位 主要检查前交叉韧带 在外旋位 内侧韧带结构紧张 主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带 前抽屉试验三个缺点 首先 急性损伤的患者无法屈曲膝关节 不便于检查 第二 在屈膝位时 由于半月板后角阻挡在股骨髁后部 常出现假阴性结果 第三 由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定 无法分辨硬性和软性终止点 即无法区分韧带的完全断裂 部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛 2 后抽屉试验 方法同前抽屉试验 只是双手将小腿近段向后推移 在内旋位 内侧韧带结构紧张 主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构 在中立位 主要检查后交叉韧带 在外旋位 外侧韧带结构紧张 主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带 后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法 19 20 9 Lachman试验仰卧位或坐位Lachman试验是屈膝30 的前抽屉试验 三种不同检查法 对于瘦小的患者 检查者一手握持大腿远段 一手握持小腿近段 在患者仰卧位即可进行检查 对于大腿较粗的患者 不能够用一只手握持 让患者仰卧 检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下 再用一手自上固定大腿进行检查 如果患者非常肥胖 一只手不能握持小腿者 可使患者坐于检查台边 屈膝约30 检查者用双膝部固定患侧足 双手抱小腿近段进行检查 在检查时不但要检查胫骨的前移程度 更重要的是检查韧带的终止点 前交叉韧带的终止点可以分为硬性 软性两类 这三种方法以前两种最为准确 21 10 大腿周径差别仰卧位髌骨上缘近侧四横指处进行检查 双侧对比 检查股四头肌的萎缩程度 特别是股内侧肌的萎缩程度 目的 了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标 髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位 故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大 22 11 腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验仰卧位腘绳肌紧张度 仰卧位 行直腿抬高 可了解腘绳肌紧张度 其前提是有坐骨神经症状 长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩 从而出现股二头肌止点 鹅足和半膜肌止点症状 常与膝关节内症状相混淆 腘绳肌紧张度检查有助于鉴别 23 12 股四头肌紧张度和屈膝抗阻检查俯卧位股四头肌紧张度 俯卧位 极度屈曲膝关节 正常情况下 足跟应能接臀部 若有股四头肌紧张或者短缩 则不能接触 长期股四头肌关节是人体较大而复杂的屈曲关节 它所受到的应力大 结构稳定而又灵活 膝关节疼痛时有发生 而这种疼痛往往被忽视或者被人们武断地认为是关节炎等病症 其实 导致膝关节疼痛的原因有很多 24 常见疾病及治疗 1 半月板损伤保守治疗1 上下楼梯时必须全神贯注 且踏稳之后 再动第二步以避免外伤 2 为了避免膝部外伤 平时可戴上护膝以预防意外 3 加强股四头肌的功能锻炼 如徒手锻炼和负重锻炼等 可提高关节的稳定性能 4 可辅以理疗和推拿 25 2 脂肪垫劳损按摩效果较好 可辅以针刺和理疗1 在髌骨下缘施以摩 按 揉法 3 5分钟 2 点按梁丘 血海 膝眼 阴陵泉 阳陵泉 足三里 伏兔 犊鼻等穴各约1分钟 3 拇 食二指点 揉 拨两膝眼处 以酸胀为度 着力不宜过重 3 5分钟 4 以一手掌根部在患处作轻度摩 按 揉法3 5分钟 用力应由轻渐重并有渗透感 以局部有酸胀热感为度 5 将髋 膝关节屈曲90 术者一手扶膝 一手握踝部 牵引下环转摇晃小腿 然后使膝关节尽量屈曲后再拔伸 反复操作1 2分钟 6 用一手拇指点 医 学教育网搜集整理揉两膝眼处1 2分钟 7 掌推膝关节两侧 再将小腿及大腿的肌肉进行推 揉 反复操作3 5分钟 26 3 骨质增生冷热水交替泡脚热敷膝盖按摩针灸理疗可消肿止痛手术风险大后遗症多药物不能根治 27 4 膝关节骨性关节炎股四头肌等长收缩运动仰卧位的直腿抬高运动侧卧位髋关节外展运动仰卧位膝关节内收运动俯卧位下肢抬高运动大腿后侧肌群牵张运动双桥运动 28 5 膝关节韧带损伤急性期 股四头肌等长收缩运动踝泵练习直腿抬高练习牵张训练功能活动期 开链运动练习半蹲练习直腿抬高负重练习闭链运动练习力量训练期 等速运动练习平衡协调功能训练有氧运动练习负重提踵训练 29