脊髓疾病的诊断和鉴别诊断 华山医院神经内科卢家红 1 脊髓的解剖 脊膜硬膜 硬膜外间隙 蛛网膜 硬膜下腔 软膜 蛛网膜下腔 2 上下界脊髓长度 44 7 42 脊髓节段 颈椎和颈髓 脊神经颈膨大 C5 T2 腰膨大 L1 S2 圆锥 S3 Co 马尾 continue 3 脊髓节段与椎骨的关系颈髓 1 颈椎上中胸髓 2 上中胸椎下胸髓 3 下胸椎腰髓 胸椎10 12骶髓 胸椎12腰椎1 back 4 皮肤感觉的脊髓节段 5 皮肤感觉的脊髓节段 back 6 后角 侧角 C8 L2 S2 4 前角上行脊髓丘脑束 前束和侧束 后索 薄束 楔束 下行锥体纤维束 皮质脊髓侧束和前束 锥体外纤维束 7 脊髓的血管供应一根脊髓前动脉 前2 3 一对脊髓后动脉 后1 3 根动脉 8 Adamkiewicz 9 脊髓常见综合症 Brown SequardSyndromeCentralCordSyndrome脊髓空洞症 前联合 皮质脊髓束 侧角 Horner 后索 前角脊髓过伸性损伤PosteriorCordSyndrome脊髓痨 后根节 后索颈椎病 后索 Lhermitte 脊髓后动脉闭塞 10 CombinedSystems Posterolateral Disease亚联 AIDS的空泡性脊髓病 后索 皮质脊髓束AnteriorCordSyndrome脊肌萎缩 前角肌萎缩侧束硬化 前角 皮质脊髓束脊前动脉栓塞 脊髓前2 3 11 脊髓不同平面损害的临床表现 12 上颈段C1 C3后枕部 肩部疼痛平面以下传导束型感觉障碍四肢上运动神经元性瘫括约肌功能障碍眼震 步态不稳同侧上肢 对侧下肢 锥体交叉外侧面部感觉障碍 前额 颞 三叉神经脊髓束上肢肌肉萎缩 脊髓前动脉受压9 10 11 12颅神经受损表现强迫头位 与脑膜刺激征不同的是不限于曲颈 13 中颈段 C4 C6 C5 C6支配肌的下运动神经元性瘫 平面以下的上运动神经元性瘫平面以下各种传导束型感觉障碍括约肌功能障碍C5 三角肌 肩甲肌 二头肌 旋后肌 肱桡肌无力 二头肌反射消失 三头肌反射活跃 桡骨膜反射反转C6 二头肌 三头肌 肱桡肌 旋后肌可影响肋间肌 隔肌 C3 C5 造成呼吸困难 14 下颈段 C7 C8 及T1平面以下传导束型感觉障碍手指钝痛 转颈时电击样感觉下肢上运动元性瘫C7 影响腕 指的屈曲 C8 T1 手部小肌肉萎缩 形成爪性手C7 C8病变尚可造成反向三头肌反射 三头肌无力萎缩 Horner症 交感节前纤维通过T1 T2神经根离开脊髓 延髓 颈髓 T1 T2 椎旁交感节病变均可造成 难定位 C7 T1病变易错诊为ALS 因为感觉症状可少或无 15 胸段胸腹部束带型疼痛或感觉障碍 可类似肋间痛 腹膜炎 心脏病 胆囊疾病的疼痛 下肢上运动神经元性瘫平面以下传导束型感觉障碍括约肌功能障碍Beevor症 T10 11 16 腰骶段病变下腹部 腹股沟 下肢 鞍区疼痛L1 L2 屈髋障碍 下肢反射活跃 Babinski L3 S2 伸腿无力 足下垂 下肢反射消失 Babinski 括约肌功能障碍 17 18 脊髓肿瘤 19 20 髓内肿瘤和髓外肿瘤根痛 髓内神经鞘瘤 成血管细胞瘤和皮样囊肿的根痛发生率亦高Brown Sequard综合症 总的发生率很低斑片状感觉障碍和感觉分离现象 髓内髓外均可存在感觉缺失发生方向 髓内向下 髓外向上 但鞍区回避的发生率几乎相同下运动神经元性损害 髓外一般累及一至两个节段 但马尾部位病变可影响范围广 continue 21 髓外肿瘤 髓内肿瘤 back 22 上运动神经元性损害 髓外出现早 但其程度不能用以鉴别总之 有根痛 感觉障碍为上升型 上运动神经元性损害突出的髓外可能大疼痛难定位 感觉障碍为下降型或存在鞍区回避 上运动神经元损害不明显的髓内可能大只适用于缓慢进展的病程 23 实验室检查CSF随影像学发展 渐被替代椎管阻塞患者14 在腰穿后加重一般细胞数正常 糖正常 椎管阻塞CSF蛋白均增高平片直接 椎骨破坏 间接 椎间孔扩大 24 脊髓造影在没有MRI情况下 脊髓造影 延迟CT是首选方法MRI结果不明时亦可行造影CT骨结构MRI脊髓肿瘤首选检查方法 25 星型胶质细胞瘤 T1平及增 不规则强化 26 室管膜瘤 T1平 T2 T1增 均匀强化 27 成血管细胞瘤 左 T1平及增 右 T1增 28 脊髓常见肿瘤的流行病学资料 29 神经鞘瘤的年龄分布 30 脊膜瘤的年龄分布 31 神经鞘瘤和脊膜瘤的分布 32 神经鞘瘤和脊膜瘤的症状 33 神经鞘瘤和脊膜瘤的预后 34 脊髓星形细胞瘤年龄分布 35 脊髓室管膜瘤年龄分布 36 室管膜瘤症状 37 脊髓空洞症 38 脊髓空洞症 类型与四脑室相通10 CSF循环受阻 不与四脑室相通 50 Arnold Chiari畸形颅底蛛网膜炎颅底凹陷脑膜癌病颅底占位 蛛网膜囊肿 肿瘤 枕叶脑膨出 39 脊髓空洞症 类型脊髓损害 10 脊髓外伤放射损害脊髓出血脊髓缺血性损害脊髓炎症 HIV 横贯性脊髓炎 神经管闭和不全髓内肿瘤特发性 40 Gardner stheoryBlockageoftheforamenofMagendie William stheoryChiarimalformation Oldfield stheoryFromthesurfacetothesyrinx 41 脊髓空洞症 临床表现隐匿起病 缓慢进展 延髓空洞可进展较快 多累及颈段分离性感觉障碍 深感觉障碍手肌萎缩 无力Horner 括约肌功能障碍 晚期 扩展至延髓 言语障碍 吞咽困难 舌肌萎缩 眼震 面部感觉障碍 脊柱侧弯 42 脊髓空洞症A T1加权 B T2加权 43 脊髓空洞症伴I型Chiari畸形和C2 C3部分融合 44 脊髓血管病变 45 脊髓梗塞 病因髓内血管 SLE 结节性动脉炎 粥样瘤 脊髓前动脉 梅毒 糖尿病 外伤 脊髓血管造影 脊髓粘连性蛛网膜炎 不明原因 主动脉 夹层动脉瘤 主动脉手术 腹部手术 循环障碍 肿瘤压迫 急性椎间盘脱出 46 脊髓梗塞 临床表现起病急 分钟 剧烈背痛 80 截瘫 感觉缺失 括约肌功能障碍脊髓休克表现深感觉保存 47 脊髓梗塞 实验室检查血糖 血脂 梅毒血清试验 SLE实验室检查MRI脊髓血管造影 考虑AVM时 48 49 脊髓出血 类型髓内出血脊蛛网膜下腔出血 spinalSAH 脊髓硬膜外出血 spinalEDH 脊髓硬膜下出血 spinalSDH 50 脊髓出血 病因髓内出血外伤血管畸形出血素质抗凝治疗肿瘤出血静脉梗塞 51 脊髓出血 脊蛛网膜下腔出血脊髓血管瘤脊髓动脉瘤颅内动脉瘤出血素质抗凝治疗结节性多动脉炎肿瘤出血外伤腰穿 52 脊髓出血 脊髓硬膜外出血自发性外伤门脉高压出血素质腰穿硬膜外麻醉硬膜外血管畸形 53 脊髓出血 脊髓硬膜下出血出血素质抗凝治疗外伤腰穿血管畸形脊髓手术自发性 54 脊髓出血 髓内出血相当少见脊髓SAH占总SAH的1 脊髓EDH是SDH的4倍EDH好发于儿童及50 60多岁儿童EDH好发于颈段 成人EDH好发于胸腰段 55 脊髓出血 临床表现髓内出血起病急 剧烈背痛 根痛偏瘫或截瘫或四肢瘫平面以下感觉缺失括约肌功能障碍 56 脊髓出血 临床表现脊蛛网膜下腔出血起病急 剧烈背痛 根痛头痛脑膜刺激征皮肤血管瘤 Cobbsyndrome 57 58 脊髓出血 临床表现脊髓硬膜外或硬膜下出血起病急 剧烈背痛 根痛偏瘫或截瘫或四肢瘫平面以下感觉缺失括约肌功能障碍 59 脊髓出血 实验室检查凝血功能MRICSF脊髓血管造影 60 脊髓硬膜外出血 61 脊髓血管畸形 类型脊髓动静脉畸形硬膜动静脉瘘脊髓血管瘤脊髓海绵状血管瘤脊髓动脉瘤 62 脊髓血管畸形 Anson Spetzler分类 1992年 型 硬膜动静脉瘘瘘口在神经根附近的硬脊膜上 由肋间动脉或腰动脉的硬膜支供血 引流静脉为脊髓表面静脉 最常见 症状由静脉高压造成 型 球型动静脉畸形髓内单节段 型 青少年型动静脉畸形髓内或髓外 多组血供 型 髓外硬膜内动静脉瘘脊髓表面 63 脊髓血管畸形 病因病因未明早年起病的硬膜内血管畸形可能与遗传有关起病年龄较大的硬膜动静脉瘘可能与外伤有关 64 脊髓血管畸形 临床表现硬膜AVFs 型 男性 40岁进行性下肢无力伴括约肌功能障碍下背部疼痛严重的表现为Foix Alajouanine综合症 亚急性坏死性脊髓病 进展较快 间隙性跛行 65 脊髓血管畸形 临床表现硬膜内AVM 型 多 30岁脊蛛网膜下腔或脊髓出血盗血 周围低灌注 占位 周围压迫 66 脊髓血管畸形 实验室检查CSF 脊蛛网膜下腔出血时 脑脊液血性 MRI 流空 扩张的静脉 水肿 出血 及增强MRI脊髓血管造影 并发症 脊髓缺血 67 硬膜AVF T2加权 68 脊髓血管畸形 治疗药物大剂量激素可暂时缓解症状手术治疗结扎 切除 型 血管内阻塞 型 69 70 脊髓疾病的诊断 71 病变部位局灶病变 脊髓压迫症多灶散在 ADEM弥散累及多节段的 MS 脊髓空洞症累及特异传导束的 脊髓痨 亚联 运动神经元病 72 病程 73 症状特征疼痛急性 分钟 严重疼痛 脊柱骨折 脊髓出血梗塞 急性椎间盘突出在数天至数周内发展的疼痛 硬脊膜外脓肿和肿瘤 急性横贯性脊髓炎运动障碍进行性痉挛性瘫 MS 颈椎病 硬膜内髓外肿瘤 髓内胶质瘤 腰椎间盘突出 AVM AIDS脊髓病 亚联 ALS等 同时影响前角的 ALS 脊髓空洞症 髓内肿瘤 74 症状特征反射急性 亚急性脊髓病变 外伤 梗塞 出血 急性脊髓炎等 病初有脊髓休克马尾病变 下肢深反射减弱颈部病变 上肢局部深反射减弱 下肢反射增强 75 需与脊髓病鉴别的脑部疾病和周围神经病颈肋 影响到臂丛的肿瘤 腹膜后肿瘤 盆腔肿瘤GBS大脑前动脉闭塞致双胼胝体额上回动脉缺血 双侧旁中央小叶梗塞 双额上回后部病变 双痉挛性瘫 常伴痴呆 强握 正常压力脑积水 无明显痉挛性瘫 感觉障碍 常伴痴呆 癔症性瘫 76 病例1 40岁女性缓慢进展双下肢无力轻度括约肌功能障碍双上肢反射活跃 77 病例2 41岁男性急性起病左手无力左上臂感觉异常左上肢腱反射比右侧略高 78 谢谢 79